1/17年山东省药品集中采购资质证明材料及格式一、企业资质册装订顺序序号材料名称具体要求封面格式附后企业资质册目录格式附后企业基本情况表格式附后产品基本情况汇总表格式附后申报承诺函格式附后企业营业执照（副本）复印件()应有工商部门年检章，生产范围与所申报品种一致()若有更名情况应提供相关证明或说明企业生产（经营）许可证复印件药监局颁发的药品生产（经营）许可证药品生产（代理）企业授权书及证书复印件生产企业设立的仅销售本公司产品的商业企业、进口产品国内总代理提供企业年全年纳税申报表复印件()企业应提交本企业的纳税申报表，不得以其集团的纳税申报表代替()纳税申报表上应能清晰体现公司名称和税务稽核章()仅提供部分月份的，将不被折算成全年销售额，新成立企业除外企业组织机构代码证复印件应有质检部门年检章2/17药品质量、货源及配送承诺书格式附后申报人配送方案格式附后二、产品资质册装订顺序序号材料名称具体要求封面格式附后产品资质册目录格式附后申报药品基本情况表格式附后产品的生产批件复印件、进口和港澳台药品药品注册证（医药产品注册证）复印件药品名称、剂型、规格与参加集中采购的药品一致产品认证证书复印件证书被授予人应与所报药品的实际生产企业一致，其药品剂型应在认证范围内药检报告书复印件药品省检、市检或厂检全检报告书进口和港澳台药品需提供口岸药检报告复印件清晰体现检验时间和各项检验指标最新的物价批文或文件复印件价格主管部门的价格批准（备案）文件，政府定价药品需提供山东省物价局备案材料，市场调节价药品需提供山东省物价局价格登记证明产品说明书原件()说明书应体现药品批准文号及生产厂家()粘贴在纸上药品质量标准复印件药品质量属性相关证明材料复印件三、资质册装订注意事项3/17（一）参加集中采购的企业应按照资质证明材料装订顺序的具体要求和装订顺序准备相关资料，表格可按该格式自行打印。（二）资格证明材料统一使用纸进行复印(除纳税申报表外)，务必清晰(如执照应可看清年检章及有效期限、纳税申报表可看清公司名称及税务稽核章)。（三）企业提交的产品证明材料审核通过后，将成为评审的重要依据。如提交的产品证明材料不齐全，不真实，不合法，其后果由生产企业自负；（四）企业应在纸质材料每页的正面加盖公章；（五）产品证明材料每个产品装订一册；（六）每册材料用普通订书机左侧装订，不得线装、胶装或其他装订方式。四、部分资质证明材料格式见页4/17年山东省药品集中采购资质证明材料（企业资质册）企业名称：申报序号：品种数量：5/17企业资质册目录装订顺序材料名称备注封面企业资质册目录企业基本情况表申报产品基本情况汇总表申报承诺函原件企业营业执照（副本）复印件企业生产（经营）许可证复印件药品生产（代理）企业授权书及证书复印件企业年全年纳税申报表复印件企业组织机构代码证复印件药品质量、货源及配送承诺书原件申报人配送方案（以下内容由集中采购工作机构填写）6/17初审人：复审人：时间：时间：企业基本情况表企业名称(盖章)组织机构代码企业类型□有限责任公司□股份有限公司□中外合资企业□全民所有制企业□集体所有制企业□独资企业年度销售额详细地址营业执照注册号法定代表人经营范围注册资本发证时间营业执照期限生产许可证或经营许可证许可证号许可证期限发证机关被授权人情况姓名身份证号联系电话传真手机通讯地址7/17注：.本表作为申报的重要部分，务必认真填写，不得涂改。.申报人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效申报。邮编电子邮箱8/17申报产品基本情况汇总表企业名称：（加盖公章）申报序号：品种数量：联系人及电话：第页共页序号国家药品编码本位码通用名商品名剂型规格包装（小包装）（大包装）单位最新零售价格（元）最新零售价依据（物价批文）质量属性生产批件(批准文号)医保分类备注（例）注射液注射液:0.4g支盒盒件支鲁价药备[]号专利药品甲乙注：.申报人所报以上内容真实、合法，如不属实，由此产生的一切后果由申报人自行承担；9/17.申报人为生产企业设立的仅销售本公司产品的商业企业、进口产品国内总代理在“备...
