急性上消化道出血急诊诊治专家共识VIP免费

指南共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会doi：１０畅３９６９／j畅issn畅１００２－１９４９畅２０１０畅０４畅００１执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列）１定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位［１］。２临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。２．１呕血———上消化道出血的特征性症状２．１．１呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。２．１．２有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。２．２黑便或便血２．２．１上、下消化道出血均可表现为黑便。２．２．２黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。２．２．３有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。２．３失血性周围循环衰竭２．３．１出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。２．３．２少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。２．４其他临床表现２．４．１贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高达（１０～２０）×１０９／L，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。２．４．２发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。２．４．３氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。３急性上消化道出血急诊诊治流程（见图１）４流程图详解［２～９］本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）。病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。?９８２?中国急救医学２０１０年４月第３０卷第４期ChinJCritCareMed，Apr畅２０１０，Vol畅３０，No畅４票翠重酉甲漂得避鼋圭半矩遥碴善潭粕蹲搏毋可普曼辄翱矩涟怛遛,曝量鼯姓焊庄珂TF可/妙y鼋圭半枵涟3‘印Ⅲ鎏释转毕i11皿妲三躯品3。甲铿提谆(E人r鼋E18翌樾J。翌樾提涟(币长轴攀+靼里转脉呷柒印砸3。妙y鼋圭半赠涟S。甲尝上TFⅢ枵涟靼里翌柱I。翌樾提涟(bbI+毛长轴攀+非转脉呷柒印砸髀、晖蛏攀辋辑晕/Ⅲ县疆豢,昌融锄溯薅案鼋骅3。甲镡牾晕阳、阡某1皿媳\1/融镡将留古辈印可怛3寸一寸8\1/H4琢迅3‘甲镡牾晕普遛圉爵瞄由∞*鼷3还I。重蟠遛币蓝悼妊遛圉肆融人兰詈爵甲攥将晕轷里翌樾嚣寸。鞋樾娼涟(bb...