1一般情况床号：9+22姓名：张教浩年龄：84岁性别：女入院日期：2012年5月23日入院诊断：①冠心病，急性心肌梗死（下壁+前侧壁+正后壁），急性左心功能不全②右下肺炎③高血压3级，极高危④甲状腺结节术后，甲减史⑤焦虑症简要病史：入院前2日出现反复咳嗽、咳痰，且痰不易咳出，无发热，伴有轻度气急但能够平卧，入院前日晚上23时，突发胸闷、气促、端坐呼吸，前来急诊就医，当时面色紫绀，Bp：160/100mmHg，SpO2:68%,两肺闻及湿罗音，立即给予面罩吸氧，并静脉应用呼吸兴奋剂和甲强龙、速尿，并且予以硝酸甘油点滴，心电图提示：V1、V2呈QS型、V3呈rS、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背抬高0.1mV、V4-9ST段弓背抬高0.2～0.5mV。血象检查示：肌钙蛋白：0.29ng／ml，肌酸激酶：356U/L，肌酸激酶同工酶：104U／L，白细胞：10.6*109/L，PCO2：8.28Kpa，PO2：15.45Kpa，BEB：-8.6，SO2:95.7%。胸片报告示：右下肺炎症。以“急性下壁+前侧壁+正后壁心肌梗死、高血压病Ⅲ级”收治入住心内科重症监护病房，入科后测量体温37.8℃，HR：105次／min，BP：178／90mmHg。入院之初患者情绪烦躁，既往有焦虑症，极力否认病情严重，拒不遵从医护工作者安排，其体现为患者角色缺失。经对患者加强心理健康疏导、心脏病常规护理、BIPAP无创呼吸机应用及配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、营养心肌、抗感染、化痰、降压及抗焦虑药物治疗。患者目前状况稳定，各项检查指标恢复正常值，心理状况良好。诊疗计划2012-05-23遵医嘱予以一级护理，低脂流质软食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24小时尿量，BIPAP呼吸机应用2012-05-24遵医嘱予以留置导尿2012-06-03遵医嘱停止留置导尿，予以BIPAP呼吸机与氧气交替使用2012-06-16遵医嘱予以二级护理，低脂半流质2012-07-02遵医嘱予以氧气吸入，低脂普食目前治疗静脉：兰苏、疏血通、里尔统口服：波立维、拜阿司匹林、优甲乐、异乐定、速尿、倍他乐克、络活喜、安体舒通、安博维、健朗晨、加斯清、万爽力、吉诺通、奇信、敏使朗、葡立、顺尔宁、阿普唑仑、可定主要辅助检查：24小时动态心电图：单个房性早搏34次，部分偶伴室内差异性传导；房性早搏伴未下传1次，其后跟随交界性逸搏脑血管多普勒（CDS）：1.两侧大脑前动脉、颈内动脉血流速减慢2.右侧大脑中动脉轻度痉挛颈动脉椎动脉下肢动脉下肢静脉超声多普勒：1.左侧颈动脉壶腹部内膜增厚伴多发硬化斑块形成2.两侧下肢动脉内膜增厚伴多发硬化斑块形成3.两侧腘静脉功能不全心超：1.左房扩大2.室间隔增厚3.二尖瓣反流（轻度）4.主动脉瓣钙化血液检查：白蛋白：33g/L血红蛋白：99g/L生活习惯：饮食：低脂普食睡眠：8小时/日心理状态：焦虑症对疾病的认识：有一定认识2心肌梗死的定义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。心梗分期按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。心梗诱因（1）工作过累、重体力劳动等。（2）精神紧张、情绪激动时。（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。心梗临床表现1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。2.全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。3.心律失常见于75%-95%的病人。4.低血压和休克血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。5.心力衰竭主要是急性左心衰竭，约为20%-48%目前存在的护理问题：1.情绪改变：焦虑——与患者患有焦虑症，担心疾病预后有关2.疼痛：胸痛——与心肌缺血坏死有关3.疼痛：头痛——与血压升高...
