时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日姓名：****之樊仲川亿创作时间：二O二一年七月二十九日性别：男年龄：5岁民族：汉族住址：*****婚姻：未婚出生日期：2012.04证件号码：******任务单位：暂无职业：-详细地址：*****联系电话：-联系人：****关系：怙恃入院日期：2017-4-23病历完成日期：2017-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.即往史：既往体健,否定有“结核、伤寒”及其他传染病史.否定手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.团体史：生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：怙恃均健在,否定家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格检查时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日T36.8℃W25Kg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/LWBC:13.5×109/LHb:112.8g/LPLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日2017-04-2311:20首次病程记录患者****,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.入院查体：T37.8℃W12Kg；发育正常,营养良好,神志清,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃.未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断依据：1.按照主诉及现病史；2进食不洁食物史,呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.诊疗计划：1.完善各项相关时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2017-0...
