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1/4技术专家备案申请表专家编号:备案类型:认证机构实验室检验机构医学实验室实验室生物安全能力验证提供者标准物质生产者其他照片姓名性别出生年月学历专业毕业院校技术职称工作单位职务通讯地址邮编联系电话传真—身份证号*（附正反面复印件）手机*现从事专业及年限所申请的专业领域类别技术能力范围有关的教育和工作经历（请针对所申请领域类别专业评审技术能力范围详细填写，内容填写不下时请附页）2/4相关的专业业务成就（如奖励发表论文出版书籍参与的标准或课题等，内容填写不下时请附页）实验室检验机构认可：具备的专业技术能力（请按相应领域的类别和分类代码填写，写不下可另附纸）领域代码分领域代码项目代码对应的产品参数名称依据的检测标准校准规范认证机构认可：具备的专业技术能力（请按相应领域的类别和分类代码填写，写不下可另附纸）领域名称业务范围代码技术能力说明3/4请阅读技术专家职责、公正性和保密声明以及评审人员行为准则技术专家：是认可机构指派的，就被评审的认可范围提供专门知识与技能支持的人员。技术专家在评审员的指导下开展工作。公正性与保密声明兹郑重声明：1.本人已充分理解认可委员会关于公正性与保密的要求；2.本人愿意遵守认可委员会有关公正性与保密的要求，公正行事，严守秘密，自觉维护认可委员会的声誉，不从事任何有损于认可委员会及其客户利益的活动；3.本人承诺在从事有关认可工作时，若本人或本人所在机构与工作对象存在明显或潜在的利益冲突，将立即报告认可委员会并主动申请回避；4.本人将无条件接受认可委员会提出的回避要求；5.本人承诺对在工作中获得的认可对象的信息资料保密，未经认可对象的书面许可不向第三方透露，除非这些信息是认可委员会规定的可予以公开的信息；6.本人愿意承担与上述承诺相关的法律责任；7.当履行法定责任时，有关保密承诺可以例外。声明人（签字）日期：遵守《评审人员行为准则》的承诺1、行为要求)遵守国家法律法规，维护国家利益；)遵守评审工作制度与程序，维护利益；)履行评审人员义务，忠于职守，坚持原则；)遵守《公正性与保密声明》要求。、纪律要求)严格按照评审程序实施评审，不擅离职守或擅自缩减评审内容、过程和时间；)不利用评审工作便利为个人和他人谋取不正当利益；)不接受与评审工作有利益关系的组织和人员的任何好处；)不收取支付的劳务费以外的任何利益相关方提供的费用；)不私自从事任何与评审相关的营利性活动，如对被评审方进行咨询或培训等；)不接受被评审方赠送的礼品、有价证券和安排的宴请、旅游、娱乐活动；)不向被评审方报销应由个人支付的费用；)不在评审工作期间饮酒；)主动接受的评审工作监督，并积极配合有关人员对违反本准则的行为进行调查；4/4)如发生违反本准则的行为，自愿接受的相关纪律处分。本人已理解并承诺在评审中遵守《评审人员行为准则》。承诺人签字（手签）年月日健康情况声明兹郑重声明：本人目前的健康状况能够胜任评审工作，没有影响参与评审工作的疾患，也没有因评审工作劳累而进一步影响到本人健康状况的疾患。如果今后出现了影响评审工作的疾患，本人会及时向评审员管理及使用部门告知。若因本人未及时告知或隐瞒情况而引起的问题，由本人承担责任。声明人签字（手签）年月日适用时，项目负责人对其专业能力评价意见：项目负责人（签字）：日期：评审员处确认意见：负责人（签字）：日期：注：相关领域的业务范围分类代码可从网站（）下载获得。