疼痛护理指引疼痛等级评分临床表现二、疼痛评估的时机1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估；4、疼痛评分≥5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分＜5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：①镇痛治疗方案更改后；②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分；③口服途径给予镇痛药物后1小时；④对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。骨髓抑制分级0度I度II度III度IV度血红蛋白(g/L)≥110109-9594-8079-65＜65白细胞(109/L)≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0＜1.0粒细胞(109/L)≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-05＜0.5血小板(109/L)≥10099-7574-5049-25＜25出血无轻微中度重度威胁生命心功能分级心功能分级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表二、深静脉血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险≤10分中风险10~14分高风险≥15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、≥15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、＜14分者每周评估一次静脉炎的分级0级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物2级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物3级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物肌力的分级分级临床表现0级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力肢体肿胀分级临床表现Ⅰ度皮纹变浅Ⅱ度皮纹消失Ⅲ度出现水泡注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。水肿轻度仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。中度全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较慢重度全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿压疮分期分期临床表现I期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护理措施加以纠正。II期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。III期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。怀疑深部组织损伤皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。二、压疮评估时机与预防措施Braden轻度危险中度危险高度危险已有压疮计分15-16分13-14分≤12分活动计划酌情根据病情制定与医生共同制...
