慢性病防治方案（附：实施细则）为加强慢性病防治，规范慢性病患者管理，我院经院委会研究决定，特制定以下防治方案：一、成立慢性病防治小组：组长：副组长：组员：二、成员职责：组长职责：督导完善慢性病防治工作体系，以加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平及服务能力。各成员职责：1.收集基础资料，开展慢性病诊断工作。2.广泛开展健康教育和健康促进。3.深入开展全民健康方式行动。4.建立和完善慢性病监测系统。5.重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。三、成立慢性病防治办公室：主任：成员：职责：1.明确主要策略和行动措施。2.建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。3.建立慢性病信息管理系统，开展慢性病管理效果评估。4.建立长效运行机制。5.组织相关人员培训，做好保障措施。xxx人民医院二零一三年三月四号慢性病防治管理实施细则一：总则1.慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。2.慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒第1页共11页中等）、消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。3.对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理，实现的是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便捷性服务、信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、家庭式服务、遵循不断发展的医学观服务。4.慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差别性管理。5.积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持预防为主，中西医结合。6.根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。7.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动双向转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格按照转诊管理制度做好转诊实施过程。8.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时严格按照家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制；实施家庭病床式服务管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。9.根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的基础上，在必要时必须及时启动临终关怀服务项目，做好临终关怀服务管理。10.根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对慢性病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点，实施对慢性病人群的健康促进和健康计划性措施；做好社区诊断和社区干预性措施。11.结合建立居民健康档案，根据实际情况开展除了心脑血管疾病外的慢性病筛查工作，制定筛查工作方案和实施工作步骤，做好筛查处理干预措施。12.结合社区公共卫生服务项目核验开展慢性病管理核验工作。13.慢性病的管理是一项连续性的工程，必须做好及时记录、及时反馈、有效并且准确，保证慢性病人群的健康；管理好慢第2页共11页性病人群的档案，实现档案辅助研究和决策社区开展公共卫生政策、科研教学的价值。14.慢性病管理必须要有专（兼）职人员，必须加强对专（兼）职医务人员的培训。15.必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训，提高他们对慢性病防治的业务水平。16.慢性病管理要实现慢性病管理的统一规范化、系统化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效性管理；对重点慢性病人群严格实施系统管理。17.建立慢性病管理系统，严格慢性病资金专款专用，严格随访制度，严格专（兼）职人员职责，严格中心主任和慢性病项目负责人职责。二：慢性病人群建档18.慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康档案，实现对慢性病人群三级预防管理。19.凡是在就诊过程中发现有存在慢性病的或者怀疑有可能患上慢性病的、处于高危反应的（高危环境、对环境有高危反应、高危疾病）、以及其他特殊人群的，都必须要及时建立档案或者病历。20.建立的档案必须包含如下几个重要内容。个人基本材料、危险因素、健康问题。（1）个人基本材料包含。姓名、年龄、性别、民族、住址、有无过敏史、身...
