上海徐浦中医医院病史记录姓名张三姓名：性别：年龄：籍贯：婚姻：科别张三女58岁上海未婚肾内科床号520住院号工作单位：职业/工种光明中学退休教师户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号供史者(可靠性):患者本人（可靠）入院时间：2009年6月1日10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间：2009年6月1日10:15主治医师首次查房诊断1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L。为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。3-5月经史：12281999-5，绝经后无异常阴道出血史。-31婚育史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。家族史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家族性、遗传性疾病史。体格检查上海徐浦中医医院病史记录姓名张三T37.2℃科别肾内科床号520住院号P90次/分R20/分BP160/60mmHg一般情况：发育正常，营养一般，贫血貌，颜面浮肿，神志清楚，精神可，自主体位，检体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅：无畸形，头皮完整无破溃，头发分布均匀。眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔0.3cm，等大，对光反射（+）；耳：耳廓正常无畸形，乳突处无压痛，外耳道无异常分泌物；鼻：鼻外形正常，鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口腔：口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈部：颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音。胸部：肺脏：望诊：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；触诊：两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；叩诊：两肺叩诊清音；听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；触诊：各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感；叩诊：心浊音界未见扩大；听诊：心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：望诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露；触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及；叩诊：叩诊鼓音，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音6次/分。外生殖器及肛门：未检。脊柱四肢：脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如。神经系统：四肢肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查贫血貌，面部浮肿，四肢可见凹陷性浮肿。辅助检查肾功能（2009-6-2，杨思医院）：肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号B超（2009...
