内江市中医医院病案质量缺陷管理细则（试行）一、病历缺陷具体缺陷内容扣金额扣分值一、病案首页1.首页空白，单项否决（丙级病历*）500.00202.门（急）诊诊断填写错误或漏填5.000.23.出院诊断错误或出院主要诊断有原则性错误、漏项，单项否决（乙级病历▲）200.0084.主次诊断选择错误5.000.25.出院次要诊断中有重要遗漏或错误5.000.26.出院诊断不确切5.000.27.出院诊断名称填写不全或主次错位5.000.28.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类5.000.29.诊断符合情况未按实际情况填写5.000.210.入.出院情况填写错误或漏填5.000.211.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全5.000.212.药物过敏空白或填写有错误10.000.413.血型填写错误，单项否决（乙级病历▲）200.00814.RH血型填错10.000.415.血型填写漏填5.000.216.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写5.000.217.麻醉方式填写错误或漏填5.000.218.切口愈合填写错误或漏填5.000.219.手术操作名称填错10.000.420.手术操作名称漏填5.000.221.手术时间填写错误或漏填5.000.222.基本项目空白或填写不全或填错5.000.223.任何一处出现涂改5.000.224.医院感染错填或未填10.000.425.损伤和中毒的外部原因错填或未填5.000.226.首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签名5.000.227.首页无科主任.主（副）主任医师签名或代签.模仿签字5.000.228.实施临床路径填写错误或漏填5.000.229.使用医疗机构中药制剂填写错误或漏填5.000.230.住院期间是否相关知情告知填写错误或漏填10.000.431.是否为疑难危重症病例填写错误或漏填5.000.232.入住重症监护病房填写错误或漏填5.000.233.是否辨证使用中成药填写错误或漏填5.000.234.辨证施护填写错误或漏填5.000.235.使用中医诊疗设备填写错误或漏填5.000.236.使用中医诊疗技术填写错误或漏填5.000.237.死亡患者尸检填写错误或漏填5.000.238.妊娠梅毒筛查漏填5.000.239.妊娠出血漏填5.000.240.出血量漏填5.000.241.新生儿疾病筛查漏填5.000.242.病案质量填写错误或漏填5.000.243.首页无质控医师、质控护士签名或代签、模仿签字5.00/项0.244.离院方式填写错误或漏填5.000.245.抗菌药物使用情况填写错误或漏填5.000.246.输液反应填写错误或漏填5.000.247.住院有无跌倒或坠床及伤害程度填写错误或漏填5.000.248.跌倒或坠床原因填写错误或漏填5.000.249.医疗付费方式填写错误或漏填5.000.250.健康卡号漏填5.000.251.身份证号漏填5.000.252.首页患者一般情况空白或填写不全5.000.253.入院途径填写错误或漏填5.000.254.治疗类别填写错误或漏填5.000.255.入院.出院科别、病房漏填5.000.256.实际住院天数填写错误5.000.257.转科科别填写错误或漏填5.000.2二.入院记录1.无入院记录，单项否决（丙级病历*）500.00202.入院病历书写未在24小时内完成，单项否决（乙级病历▲）200.0083.由实习医师、见习医师代替住院医师书写入院记录，单项否决（乙级病历▲）200.0084.入院记录一般项目填错或不全5.00/项0.25.缺主诉，主诉超过20个字或用检查诊断代替主诉20.000.86.主诉描述错误或欠准确或与现病史不符20.000.87.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者20.000.88.病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷50.0029.发病后院外检查诊治情况记述不详细20.000.810.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（参考中医十问内容）20.000.811.既往史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺20.000.812.个人史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠，有无冶游史20.000.813.婚育史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠20.000.814.家族史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠20.000.815.儿童患者缺婴幼儿喂养史和生长发育史20.000.816.中医望闻切诊，单项否决（乙级病历▲）200.00817.无体格检查或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征；或中医舌苔、脉象描述。50.00218.查体记录不准确或有漏项，重要器官未提及或顺序颠倒，或表格病...
