仅供个人学习参考神经系统护理评估目的：1.评估患者神经系统功能及变化。2.判断是否需要进一步治疗或治疗的效果。相关理论知识：1.神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。2.神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。其功能是：控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。3.神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。及时、准确的神经系统评估，可以判断神经系统的功能及变化，为进一步诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间。4.GCS—Glasgow昏迷评分表评定患者睁眼、言语及运动三方面的反应，根据所得评分高低可以反应意识障碍的程度。积分越低，表示意识障碍越严重。5.本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。用物：手电筒听诊器血压计操作流程：项目操作步骤解释和注意点仅供个人学习参考准备1.规范洗手，向患者及家属作自我介绍。2.评估病房环境、床单位及患者，解开约束具。3.询问睡眠情况，关注患者及家属情绪。解释检查目的及配合要点。4.放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。易于观察、操作。操作程序1.评估意识清醒程度，包括能否唤醒和意识障碍的程度（GCS—Glasgow昏迷评分量表评定）1.1呼唤患者的名字。1.2如果呼唤无反应，用力摇晃患者的应避免造成患者损伤。仅供个人学习参考肩膀。1.3仍无反应，评估患者气道、呼吸、循环，CPR流程。1.4排除患者心脏骤停后，给予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨缘压迫；用手掌关节沿胸施压滑动等。1.5观察患者睁眼反应：4—自主睁眼3—呼唤睁眼2—经疼痛刺激睁眼1—没有反应1.6患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询问患者评估其定向力：1.6.1问患者：“你在什么地方？”气因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能睁眼用“C”表示。醒状昏迷患者睁眼评分为“1分”。近期记忆缺失，定向错误等常是意识改变的早期症象。评估地点定向力。评估时间定向力。评估人物定向力。气管插管患者，语言用“T”表示。仅供个人学习参考管插管或切开患者可问：“这里是你家吗？”“这是医院吗？”等闭合性问题。1.6.2问患者：“现在是几月份？”“今天是几号？”“现在是上午还是下午？”1.6.3就床边的家属或医务人员，问患者：“他/她是你什么人？”1.7评估患者是否能讲话？讲话清楚？词不达意？发音模糊？就语言反应进行评分：患者意识清楚，但有言语障碍，用“D”表示。如果观察到两个不同反应，则评好的那一个。了解皮层功能。对疼痛刺激表现出痛苦，厌恶表情，或对刺激能躲避。去皮层体位：上肢呈内收，内旋及屈曲，下肢呈伸张状态。去大脑体位：四肢均呈内收，内旋及强直性伸张姿势。提示脑损害严重，预后差。动眼神经和脑干（交感神经纤维）支配瞳孔大小和反应。针尖样瞳孔—桥脑损仅供个人学习参考5—回答正确4—回答错误3—语无伦次2—只能发声1—没有反应1.8评估患者是否遵守指令，嘱患者“握住我的手”。“摇一摇你的头”。等，观察起运动反应：6—遵令动作5—疼痛刺激有定位动作4—疼痛刺激有退缩动作3—疼痛刺激肢体屈曲2—疼痛刺激肢体曲展1—没有反应2.评估瞳孔反应：伤：一侧瞳孔散大―动眼神经受损，一侧脑损伤：一天瞳孔缩小―颈交感神经损伤：双侧瞳孔小光反射消失―脑干病变：双侧瞳孔散大固定―最多见于脑疝晚期。评定肌力时，注意比较左﹑右两侧。肌力4级以下，评定标准上下肢相同。0级：为A表示。1~4级：用W表示。须描述肌体几级，如“W∕3+”。5级：用S表示。自发运动：用SP表示。中﹑重度急性颅内压增高时，会出现Cushing综合征：表仅供个人学习参考2.1用左手拇指和食指将患者双眼上睑上提，先将电筒光照在患者鼻梁部位，观察瞳孔大小、形状、位置是否对称。（清醒患者，嘱其注视远处。）2.2光反射：用电筒光快速从侧方分别照射左右瞳孔，观察瞳孔是否呈活跃和对称收缩。感光瞳孔缩小为直接对光反射，对侧未感光瞳孔收缩未间接对光反射。3.评估四肢肌力：3.1患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，暴露双腿。现为：呼吸慢而深，脉搏缓慢有力，血压升高。头痛为颅内压增高表现之一。...
