附件1：严重精神障碍管理治疗工作用表（表1－14）表1精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1、曾在精神科住院治疗。有没有2、因精神异常而被家人关锁。有没有3、无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。有没有4、行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。有没有5、经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。有没有6、变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。有没有7、变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。有没有8、变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。有没有9、有过自杀行为或企图。有没有填表说明：1、本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康健康。2、调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3、每个问题答“有”或“没有”。4、当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）编号名1)二一H姓<现2)连.ZQ年龄（3）工作单位及职业（4）家庭详细地址和电话（5）监护人姓名（6）与监护人关系（7）符合“精神行为异常识别清单”第几条（8）精神科执业医师诊断情况精神科执业医师诊断复核情况诊断（9）签名及日期（10）诊断复核（11）签名及日期（12）填表说明：1、本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县级精防机构。2、精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。4、本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。日日日年一年填表机构名称：填表人：电话：填表时间:诊断机构名称：主管人员：电话：填表时间:诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间:表3严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者来源1门诊2住院口患者姓名性别1男2女口出生日期年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□民族1汉族2少数民族口户别1城镇2农村口监护人姓名联系电话与患者关系户籍地省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）现住址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6髙中7初中8小学9文盲或半文盲10不详口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详口两系三代严重精神障碍家族史1有2无9不详口初次发病时间年月日是否已进行抗精神病药物治疗1否2是口首次抗精神病药物治疗时间年月日既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科次既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口既往危险行为1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险口既往危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口送诊主体1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关5患者本人6其他（可多选）□/□/□/□/□/口确诊医院确诊日期年月日疾病名称ICD-10编码目前用药情况药物1：用法：早mg；中mg；晩mg；长效药：每周一次；每次mg药物2：用法...
