结核病管理随访各种表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊原因1.有肺结核可疑症状□2.有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天，效果不明显。□定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单通知单位通知时间年月日通知内容患者：，性别：，年龄：岁，现住址：。请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。追踪结果1.已面见患者，患者同意月日到医院结核门诊进一步检查。2.如果追访不成功，其原因是：（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他结果反馈3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1门诊2家庭□患者类型1初治2复治□痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□耐药情况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他：用药化疗方案用法1每日2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□家庭居住环境评估单独的居室1有2无□通风情况1良好2一般3差□生活方式评估吸烟/支/天饮酒/两/天健康教育及培训取药地点、时间地点:时间:年月日服药记录卡的填写1掌握2未掌握□服药方法及药品存放1掌握2未掌握□肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□不规律服药危害1掌握2未掌握□服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天用化疗方案用法1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□药2散装药□3板式组合药□4注射剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________并发症或合并症1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者_____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%评估医生签名：___________乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单被督导机构名称：医生姓名：乡镇级督导医生：督导时间：年月日督导发现的问题督导意见和建议督导组长签名：被督导人签名：注：...
