小学学生良好行为习惯养成教育评价表学生姓名：周次：时间：内容自评星期在校行为表现学习行为表现在家行为表现（含双休日）自评意见小组意见⑴碰见老师你行礼问好了吗
⑵今天你随地扔过废纸杂物吗
⑶今天你为班级同学做过好事吗
⑷今天你有追打攀沿楼梯行为吗
⑸今天你有过违纪行为吗
⑹在课堂上你举过几次手并发言了吗
⑺你今天预习过老师布置的课程吗
⑻今天作业按时独立完成了吗
⑼你总结今天所学的课程了吗
⑽今天读课外书籍或写毛笔钢笔字了吗
⑾今天你说过感谢老师父母的话吗
⑿今天你帮父母做了几件家务
⒀你在家上过网看过电视节目吗
⒁离家时告知过父母吗
⒂今天你进过网吧吗
一二三四五家长意见班级意见小学班学生良好行为习惯养成教育情况周汇总表周次：时间：内容评价汇总组别在校行为表现学习行为表现在家行为表现（含双休日）⑴碰见老师你行礼问好了吗
%⑵今天你随地扔过废纸杂物吗
%⑶今天你为班级同学做过好事吗
%⑷今天你有追打攀沿楼梯行为吗
%⑸今天你有过违纪行为吗
%⑹在课堂上你举过几次手并发言了吗
（人均次⑺你今天预习过老师布置的课程吗
%⑻今天作业按时独立完成了吗
%⑼你总结今天所学的课程了吗%⑽今天读课外书或写毛笔钢笔字了吗
%⑾今天你说过感谢老师父母的话吗
%⑿今天你帮父母做了几件家务
（人均次⒀你在家上过网、看过电视节目吗
%⒁离家时告知过父母吗
%⒂今天你进过网吧吗
数）数）%合计小学学生良好行为习惯养成教育情况公示表周次：时间：内容评价汇总班级在校行为表现学习行为表现在家行为表现（含双休日）⑴碰见老师你行礼问好了吗
⑵今天你随地扔过废纸杂物吗
⑶今天你为班级同学做过好事吗⑷今天你有追打攀沿楼梯行为吗⑸今天你有过违纪行为吗
⑹在课堂上你举过几次手并发言⑺你今天预习过老师布置的课程⑻今天作业按时独立完成了吗
⑼你总结今天所学的课程了吗
⑽今天读课外书或写毛笔钢笔字⑾今天你说过感谢老师父母的话
