社区慢病随访制度一、随访原则：（一）个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭因素，制定个体化的随访计划。（二）综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施。（三）参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。（四）及时性：定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。（五）连续性：以社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续、动态管理。二、随访管理（1）对各类慢病患者，每年要提供至少2次面对面的随访，每半年至少随访一次。（2）已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心（站），应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（20XX年版）》执行。（4）随访方式。预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。*社区卫生服务中心20XX年1月5日第二篇：基本公共卫生慢病随访规范测试题基本公共卫生服务测试题张某，男，现年66岁，20XX年3月1日接乡村医生李某通知到村卫生室进行健康体检，经医生检査和张某自述情况如下：身高172cm，体重83.5腰围96cm，体温36.7℃，脉率62次/分钟，呼吸18次/分，血压148/82mmhg，有高血压和2型糖尿病第1页共9页史，目前有视力模糊、左右眼视力都只有4.4，体重下降情况，足背动脉搏动正常。张某平时吃饭以青菜、清淡为主，每天主食400g，没有参加任何体育活动，23岁开始抽烟，目前每天大约抽5支烟，从不喝酒，无职业病接触史，其他各项体格检查均未出现异常。此次体检空腹血糖17.2mmo1/l，自述20XX年5月13日至21日因高血压在XX县区人民医院住院治疗，病案号20XX050028，自住院起一直服用吲达帕胺缓释片，每日1次，每次2.5mg，自6月10日起开始服用盐酸二甲双胍，每天2次，每次0.5g，无药物不良和低血糖反应，近一年来未接种过疫苗。请根据以上情况填写张某本年度的健康体检表以及高血压和2型糖尿病随访表。第三篇：慢病自我管理制度慢性病自我管理小组制度1、慢性病自我管理小组以慢病患者为活动主体和组织者，卫生院医务人员参与技术指导。2、活动场地可根据实际情况，由卫生院和各村委会、村卫生室提供。3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。5、可以采用互助形式督导自我管理活动的开展。6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。8、积极培养组内骨干，酌情承担部分小组工作。第四篇：慢病管理制度栎城卫生院慢病管理制度慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性第2页共9页病管理小组，负责慢性病管理工作。组长：李森副组长：徐华东成员：陶洁田效森徐华丽展启梅田斌吴峰二、报告对象辖区内有常住户口的居民三、报告单位各村卫生室、卫生院各科室四、报告内容1、2、糖尿病确诊为糖尿病的病例高血压病例（单指原发性高血压）。五、病例个案收集方法1、医疗机构报告卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。2、漏报调查通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。3、主动搜索与体检发现给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。六、报告程序和报告要求1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。2、医院漏报病...
