社区责任医生工作手册规范管理要求一、责任区服务对象月度汇总要求基线摸底数是指上年底通过各种途径获得记录的服务对象基础数据填入此表；以后责任医生每月下村发现服务对象有变动（如发现有儿童出生数、孕、产妇数或迁出迁入、死亡的服务对象；发现新的慢性管理病人数、迁入迁出及死亡数等服务对象）均应填入月份表格，并用增（“+”）表示；减用（“-”）无增减用（“\”）表示。二、孕、产妇基本情况记录要求1、首先把已基线摸出的对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现怀孕妇女及时记录并报告妇保医生进行产检；动员已建卡孕、产妇按规定日期到卫生院产前检查并及时记录此表，记录日期与妇保医生的《孕产妇保健册》相符。2、产后访视包括产妇和新生儿，由妇保医生负责访视，由妇保医生记录在《孕产妇保健册》上，责任医生记录在此表。三、0~3首先把目前基线摸出的服务对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现出生儿童及时记录此表并报告儿保医生进行系管建卡，动员已建卡儿童按规定日期到卫生院体检并及时记录此表，记录的日期与儿保医生系管的《儿童保健册》内容相符。四、结核病人随访督导记录要求把目前摸出的结核病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记并报告防疫医生，责任医生按要求对结核病强化期（前二月）每周访视一次，继续期半月访视一次，每次随访情况记录此表，并把访视情况报告给防疫医生，由防疫医生（或责任医生）把访视情况详细记录在结核病人档案表上。岁儿童系统管理记录要求五、精神病人随访记录要求首先把摸出的精神病人全部登记上表，以后发现新发病人及时登记。随访情况在相应表栏目中记录或划钩。年底将此表第1页共19页归入个人档案中，2、责任医生按照精神病管治级别要求下村随访。一级管治每半月一次，二级半月一次，三级每两个月一次，四级每半年一次。每次随访记录同时记录在《社区康复记录手册》（内容须详尽）上；并把随访情况报告给精防医生，精防医生及时把随访的情况记录在精神病个人档案上，六、肿瘤病人随访登记要求首先把摸出的肿瘤病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记，随访要求：每两月一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案，治疗药物、剂量；如治疗者填写药品，剂量。七、糖尿病人随访记录要求首先把目前摸出的糖尿病人全部登记上表。以后新发病人及时登记；按3月随访一次；访视情况记录此表，其中“健康教育非药物治疗措施”项分别用“箭头向上”，“箭头向下”来表示“控制”或“增加”。年底将此表归入个人档案中。八、高血压病人随访记录要求首先把目前摸出的高血压病人全部登记上表：以后新发病人及时登记，随访要求：血压140-159\90-99mmhg的，每三个月随访一次，；血压160-179\100-109mmhg的，每两个月随访一次；血压高于180\110mmhg，每一个随访一次，每次随访记录在此表，其中“健康教育非药物治疗措施”项分别用“箭头向上”，“箭头向下”来表示“控制”或“增加”。年底将此表归入个人档案中。服药情况：a，规律b，间断c，偶服，每次随访填写一次。单纯脑卒中可用此表。高血压同时合并脑卒中或冠心病的病人可一并记录在此表，相关药物应同时记录九、冠心病病人（急性事件）随访要求首先把目前摸出的冠心病病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：每季至少随访一次；如合并高血压，按高血压病人规范管理，每次随访同时记录在此表上，其中“健康教育非药物治疗措施”项分别用“箭头向上”，“箭头向下”来表示“控制”或“增加”。年底将此表归入个人档案第2页共19页中。十、残疾人随访记录要求首先把目前摸出的残疾人全部登记上表：以后新发病人及时登记，随访要求，常规每季随访一次；每次随访记录在此表。并把并把随访的详细情况及时记录在个人档案，治疗药物，剂量：如治疗者填写药品，剂量，用法，不良反应，等残疾种类应同时注明残疾部位、程度等。十一、困难人群随访记录要求首先把目前摸出的困难人群全部登记上表。以后新发现服务对象及时登记，随访要求，常规每季随访一次；每次随访记录在此表。并把随访的详细情况及时...
