附件3中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）一、病案信息完整性（100分）项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（分）个人信息（分）医疗机构是组织机构代码是医疗付费方式是住院次数是（多次出入院病案号唯一）病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（≥1岁）月龄是（＜1岁）国籍是新生儿出生体重是（出生<28天）新生儿入院体重是（出生<28天）出生地是籍贯是民族是身份证件号码是1职业类别代码是婚姻状况代码是现住址是电话号码是1现住址邮编是户口地址是户口地址邮编是工作单位及地址是工作单位电话是工作单位邮编是联系信息（3分）联系人姓名是1与患者的关系代码是联系人地址是电话号码是1诊疗信息（53分）住院情况（分）入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断（4分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗（7分）实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是中医诊疗设备是中医诊疗技术是辨证施护是出院诊断（分）西医诊断（3分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断（9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分）外部原因是（主要诊断为损伤或中毒）疾病编码病理诊断（分）病理诊断名称是（送病理检查）病理诊断编码病理号术与操作（主要手手术/操作代码1⒈是（有手术操作）术操作（5分）手术/操作名称1⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作手术/操作日期时间手术级别手术者签名Ⅰ助签名是（手术操作有助手）Ⅱ助签名手术切口愈合等级麻醉方式是（手术操作有麻醉）麻醉医师签名其他（7分）药物过敏（分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）尸检（分）死亡患者尸检是（住院死亡）血型输血反应（1分）ABO血型代码是（住院输血）RhD血型代码离院方式（分）离院方式是1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构）再住院计划（分）出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是（有再住院计划）颅脑损伤昏迷（1分）入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）入院后昏迷时间签名（6分）科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1费用信息（分）住院费用（元）(2分）住院总费用（元）是1自付费用是1综合医疗服务类(4分）一般医疗服务费是中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊费是1一般治疗操作费是护理费是其他费用是诊断类(2分）病理诊断费是实验室诊断费是影像学诊断费是临床诊断项目费是治疗类分）非手术治疗项目费是临床物理治疗费是手术治疗费是麻醉费是手术费是康复类分）康复费是中医类（中医和民族医医疗服务）(8分）中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治费是中医骨伤治疗费是针刺与灸法治疗费是中医推拿治疗费是中医肛肠治疗费是中医特殊治疗费是中医其他治疗费是1中药特殊调配加工费是辨证施膳费是西药类(1分）西药费是抗菌药物费用是中药类(4分）中成药费是1医疗机构中药制剂费是1中草药费是2血液和血液制品类分）血费是白蛋白类制品费是球蛋白类制品费是凝血因子类制品费是细胞因子类制品费是耗材类分）检查用一次性医用材料费是治疗用一次性医用是材料费手术用一次性医用材料费是其他类分）其他费是100注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“-”二、逻辑性校验指标出生日期>=入院日期出院日期>=入院日期住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1入院日期=<手术日期<=出院日期血费>0时，RH非空；出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2；总费用=（1）+（2）+（3）+⋯⋯+（26）住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0;住院天数>1,(3)护理费>0;（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；麻醉方式>0时，麻醉费>0；手术治疗费>=麻醉费+手术费治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(12)中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其他>0治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(13)中医治疗+（16）中成药费+（17）中草药费>0住院天...
