确认劳动关系要素表申请人被申请人1.以何种方式进入用人单位：1•无异议口单位招聘口；中介介绍口；个人介绍口；有异议口其他口。2.工资由谁支付：；2•无异议口如为自然人支付，该自然人身份有异议口3.职工档案关系是否在用人单位或由用3•无异议口人单位委托存档：是口；否口。有异议口4.具体从事何种工作岗位或内容：4•无异议口有异议口工作时间：小时/天工作地点：5.工作过程接受谁的管理：用人单位口；5•无异议口承包人（包工头）□:其他口有异议口6.其他：6•无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖请对上述内容重新核对，确认后签名章。或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。申请人：被申请人：年月日年月日工资要素表申请人被申请人1•工资核算周期：自然月口；非自然月口1•无异议口（上月日至本月日）。有异议口发放时间：每月日发放当月工资□/上月工资口2•要求补发工资期间：年月2•无异议口日至年月日，该期限內的应有异议口发工资元，已发工资元3.最后一笔工资发放时间：年3•无异议口月日，金额：元有异议口4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动：4•无异议口是口；否口。有异议口5.工资约定情况：5•无异议口计时工资口；计件工资口；奖金口；津贴有异议口□;补贴口；延长工作时间的工资报酬口；特殊情况下支付的工资口；其他口6.其他：6•无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖请对上述内容重新核对，确认后签名章。或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：申请人：年月日年月日加班工资要素表申请人被申请人1.职工主张的加班情况：1•无异议口（1）延时加班：共小时，有异议口元。（2）休息日加班：，共小时，元。（3）法定节假日加班：，共小时，^元O2•职工考勤方式：纸卡口；电子刷卡口；2•无异议口指纹口；人脸识别口；手工记录口；电脑有异议口考勤□:其他方式□:;不考勤口。3•用人单位是否安排职工加班：是口；否3•无异议口□O有异议口4.用人单位是否支付过加班工资：4•无异议口是□，已支付：元；有异议口是□，但不清楚具体数额；否口。5.其他：5•无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名请对上述内容重新核对，确认后签名或盖或盖章，并在10日内将要素表返送章。仲裁委员会。申请人：被申请人：年月日年月日工伤保险待遇要素表申请人被申请人1•受伤时间：年月日1.无异议口有异议口2•是否作出工伤认定：是□（认定时间：年月日）；否口。用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是口；否口。如有提出，请填写结果：2.无异议口有异议口3.是否作出劳动能力鉴定结论：是□，鉴定时间年月日等级级；否口。是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是口；否口。如有提出，请填写结果。3.无异议口有异议口4.是否参加工伤保险：是口；否口。参加工伤保险的险种：职工工伤保险口；建筑业工伤保险口；基金是否支付：是口（支付金额元）；否口。4.无异议口有异议口5.用人单位是否支付过工伤待遇：是□已支付（1）停工留薪期工资5.无异议口有异议口元；（2）一次性伤残就业补助金元；（3）伤残津贴元；（4）伙食补助费元；（5）其他。否口。6•受伤后是否住院治疗：是口；否口。如有住院，请写明具体住院日期：，共天6.无异议口有异议口7•是否有医嘱需要护理：是口；否口。如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限护理人次单位是否派人护理：已派人护理口；未派人护理但已支付护理费元口；未派人护理也未支付护理费口。7.无异议口有异议口8•是否作出停工留薪期鉴定：有□（停工留薪期共天）；无口。8.无异议口有异议口9•职工受伤前十二个月的月平均工资（含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算）：元9.无异议口有异议口10.受伤后单位有无支付其他费用：有口；无口。如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数额：10.无异议口有异议口11.本人有无垫付相关费用：有口，垫付费用包括：医疗费元，鉴定费元，其他：；无口。11.无异议口有异议口12.因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：有口（金额元）。无...
