特殊人群抗菌药物合理应用皖北煤电集团总医院张清文副主任药师抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。前言PREFACE抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征选用的品种及给药方案是否适宜特殊人群01肾功能减退患者02肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06老年患者肾功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正常<177肾功能不全失代偿期50-20>9178-445肾衰竭期19-1020-28.6445-707尿毒症期<10>28.6>707肾功能减退患者抗菌药物应用1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。肾功能减退的感染患者抗菌药物应用原则：肾功能减退患者——按原治疗剂量应用抗菌药物阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、多西环素、替加环素、米诺环素、利奈唑胺、克林霉素、氯霉素、萘夫西林01卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液、酮康唑03利福喷丁利福布汀利福昔明02替硝唑、乙胺嘧啶04主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物肾功能减退患者抗菌药物应用轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用红霉素阿莫西林氨苄西林/舒巴坦*环丙沙星利福平克拉霉素美洛西林阿莫西林/克拉维酸钾*甲硝唑乙胺丁醇苯唑西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦*达托霉素*吡嗪酰胺氨苄西林头孢哌酮/舒巴坦*氟康唑*氟胞嘧啶**轻度肾功能减退时按原治疗量，严重肾功能减退者需减量轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用肾功能减退患者抗菌药物应用此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但排泄途径主要是肾脏，可在体内蓄积，半衰期显著延长，使用时均需调整剂量。如按原剂量应用，易导致不良反应发生。如青霉素血药浓度＞100mg/L或脑脊液浓度＞8mg/L时，导致“青霉素脑病”，在青霉素大剂量（每日超过1000万U）应用，患者Ccr＜20ml/min时，尤易发生。青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星头孢噻吩头孢西丁替卡西林/克拉维酸左氧氟沙星头孢唑啉头孢他啶氨曲南加替沙星轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用肾功能减退患者抗菌药物应用避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度(TDM)监测下或按内生肌酐清除率(Ccr)调整剂量庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B去氧胆酸盐[1]妥布霉素其他氨基酸苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射[1，2]奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液[3]阿米卡星多粘菌素B卡那霉素多粘菌素E[1]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。[2]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr＜30ml/min时避免应用或改口服。[3]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr＜50ml/min时避免应用或改口服。肾功能减退患者抗菌药物应用肾功能减退患者抗菌药物应用四环素呋喃妥因萘啶酸不宜使用四环素加重氮质血症呋喃妥因、萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统毒性特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06老年患者肝功能减退患者抗菌药物应用排泄代谢分布吸收肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退患者（一）主要经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）主要由肝脏清除，无明显毒性反应发生，肝病时谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能。如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。（三）经肝、肾两途径...
