1批准文号字()第号医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制2填表说明1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写
3、附表7-2隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个
填“其他”项目要注明具体的隶属关系
4、附表7-2所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个
填“其他”项目要注明具体哪种所有制
5、附表7-2服务对象;填写要求同4
6、附表7-2法定代表人;医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况,只能填一个
7、附表7-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报
8、附表7-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的尬填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目
对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的,不能填报该一级科目,只填报二级学科(专业组)
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表7-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”
10、附表7-4在每项空格中填写相应项目的人数
11、附表7-4-l职工总数;按支付工资的职工(固定工、合同工)统计
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工
不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和