YOURLOGO临床护理常用评估量表1132区李晓宁2014-03YOURLOGO•1、Braden评分•2、跌倒和坠床风险评估•3、疼痛评估•4、Glasgow昏迷评定量表（成人）•5、Ramsay镇静评分•6、Steward苏醒评分•7、Riker镇静和躁动评分SAS•8、痰液粘稠度分级•9、气道湿化效果判断•10、静脉炎分级标准•11、口腔溃疡分度标准•12、烫伤深度分级•13、肌力分级标准•14、心功能分级标准•15、Murray肺损伤评分（1988年）•16、创伤评分（traumascore,TS）•17、简易床边吞水测试•18、简易床边吞水测试•19、洼田饮水试验•20、洼田吞咽能力评定法护理评估量表目录YOURLOGO•1、Braden评分•2、跌倒和坠床风险评估•3、疼痛评估•4、Glasgow昏迷评定量表（成人）•5、Ramsay镇静评分•6、Steward苏醒评分•7、Riker镇静和躁动评分SAS•8、痰液粘稠度分级•9、气道湿化效果判断•10、静脉炎分级标准•11、口腔溃疡分度标准•12、烫伤深度分级•13、肌力分级标准•14、心功能分级标准•15、Murray肺损伤评分（1988年）•16、创伤评分（traumascore,TS）•17、简易床边吞水测试•18、简易床边吞水测试•19、洼田饮水试验•20、洼田吞咽能力评定法护理评估量表目录YOURLOGOYOURLOGOBraden评分是目前国内外用来预测压疮发生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。Braden评分YOURLOGOBraden评估表项目1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题—YOURLOGOBraden评分评估发生压疮的高危人群评估压疮危险的程度如何•卧床患者•截瘫患者•大小便失禁患者•坐轮椅患者•大手术后患者•营养不良•危重病患者•意识不清患者危机分度•小于11分为高度危机；•12~14分中度危机；•15~17分轻度危机；•≥18分无危机；•注：评分≤18分，建议采取预防措施。YOURLOGO·护理措施•15~17分轻度危机Braden评分低风险组每周评估1-2次YOURLOGO•低风险组患者护理措施：§定时翻身§保护病人足跟部§注意处理好潮湿、营养、摩擦力和剪切力存在的问题§加强健康宣教垂直压力剪切力摩擦力YOURLOGO·护理措施•12~14分中度危机Braden评分中风险组每天评估1次YOURLOGO•中风险组患者护理措施：§采取低风险组预防措施§应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜30度§定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生§床尾悬挂警示标识YOURLOGO·护理措施•小于11分为高度危机Braden评分高风险组每班评估YOURLOGO•高风险组患者护理措施：§每2h翻身一次§臀下垫软枕§建立翻身卡§保持皮肤清洁干净§正确使用便盆§班班观察床头交接§做好压疮知识的宣教§床尾警示标识YOURLOGO患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例感觉：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损>1/2体表面积。2分YOURLOGO患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。2分YOURLOGO患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例活动力：坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必...
