重庆市九龙坡区第一中医院重庆市九龙坡区第一中医院临床输血申请单NO:姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预订输血方式：囗1.异体输血囗2.自体输血□3、异体+自体输血预定输血成分及用血量:1、辐照悬浮少白红细胞_______单位，2、灭活普通冰冻血浆毫升3、辐照少白洗涤红细胞_______单位，其它__________按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：囗1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准已报批准时间：________年___月___日___时___分输血史:有无过敏史：无有妊娠史：无有孕____产受血者属地：囗本市囗外省受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）ABO血型:__________型Rh(D)血型:_________性血红蛋白:____________g/LHCT:______________血小板计数：_______×109/LALT：____________U/LHbsAg:____________Anti-HCV：____________Anti-HIV1/2：____________梅毒：Anti-TP：______TRUST：注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（经治）医师签名:____________上级（主治以上）医师审核签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。采集血样执行人签名：____________采集时间：________年___月___日___时___分2.由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名：_______________交接人签名：_______________时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共________项）。填写人签名：_______________填写时间：________年___月___日___时___分
