选择性缄默症的诊断和治疗北京回龙观医院朱凤艳一、DSM-5焦虑障碍的分类DSM是美国精神疾病诊断统计手册的的简称，是由美国精神医学会发表的，它的内容涵盖诊断精神疾病的种类、症状及其他的标准。DSM-5是2013年5月份在美国正式出版。DSM-5的焦虑障碍的分类包括分离焦虑障碍、选择性缄默症、特定恐怖症、社交焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐怖、广泛性焦虑障碍以及物质/药品导致的焦虑障碍、由其他躯体问题引起的焦虑障碍、其他特定的焦虑障碍和非特定的焦虑障碍。DSM-5的焦虑障碍不再包括强迫障碍、创伤后应激障碍及急性应激障碍。但DSM-5在这几类疾病的顺序上显示了它们密切的相关性，惊恐障碍与广场恐惧不再关联，分别有独立的诊断标准；分离焦虑障碍和选择性缄默症由原分类在“通常在婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”中改为分类在焦虑障碍中。因为绝大多数有选择性缄默的儿童是焦虑的，诊断标准没有变化。二、选择性缄默症的概念选择性缄默症(selectivemutism，SM)是一种童年障碍，始发于儿童期。以患儿在某些需要言语交流的场合(如学校，有陌生人或人多的环境等)持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。言语器官无器质性疾病，智力发展也无障碍而表现出缄默无语。具有这种症状的儿童在发生缄默以前，一般智力发育正常，已具备相当的言语能力。该类儿童具有正常的语言理解能力和言语表达能力，却会有选择性地在某些特定的、需要言语交流的场合保持缄默不语。病例举例：菁菁是一名只有5岁的小女孩，她原来有一个幸福、和谐的家庭，生活无忧无虑。然而两年前，菁菁的父母因感情出现了危机，两人最终离婚。父母离异后，菁菁随父亲与继母一起生活。一天，菁菁与继母带来的孩子发生争吵，继母不分青红皂白，凶狠地训斥菁菁。菁菁不敢言声，只能默默地哭泣，哭了一阵之后，慢慢地靠在椅子上睡着了。醒后，菁菁感到头晕、害怕，有一种压抑感。从那以后，菁菁对周围的一切都不感兴趣，不愿见人。在幼儿园里不与同学讲话，课堂上不回答老师的问题，下课后常常在教室里发呆,但在家里能回答父亲简单的问话。她表现胆怯，经常坐着发呆，有时还独自流泪。这种缄默日趋加重，严重影响了生活和学习。三、选择性缄默症的流行病学及特点（一）流行病学目前关于选择性缄默症还没有国际性或全国范围的大样本研究，只有少数有关其患病率的报告。BrownandLloyd的研究表明，选择性缄默症在5岁儿童中的患病率为0.72%；这些儿童在刚入学的8周内完全缄默，但在1年后只有0.03%至0.06%的儿童仍然保持缄默。Fundudis等报告的患病率为0.08%。Kopp和Gillberg对7到15岁的儿童进行调查发现，在这些儿童中，选择性缄默症的患病率为0.18%。而在8岁儿童中测查出的患病率为1.89%，其中只在学校中保持缄默的则为0.4%。（二）流行病学的特点1.年龄较小的儿童群体比之年龄较大（15岁以上）的儿童群体，患病率要相对较高。2.童年早期是儿童各项发展的关键期，如果不能及时发现、及时干预会极大地限制儿童的发展。3.本症多在3〜5岁时发生，女孩较多，一般表现为缄默不语，甚至长时间一言不发。有缄默症的孩子，学前阶段常常未被人发现，家长常常以为孩子胆小、害羞，所以才不愿与人讲话。直到上小学以后，才有所察觉。4.发生率不高，特殊需要的儿童群体仍然应受到研究者们的关注。四、选择性缄默症的病因学选择性缄默症它的发病原因目前还是不是很清楚，但是经过流行病学研究发现有一些发病的可能的因素，比如内在因素、言语或语言障碍、智力发育障碍、心理障碍、行为障碍（一）内在因素是指个体自身存在的某些特点，包括内在心理冲突、人格特质和其他心理特征等。性格倾向于害羞、回避、情绪敏感、焦虑、退缩、依赖心重、强迫特质。有证据显示有遗传因素，女性比男性患者较多。患儿开始说话的时间比正常儿童要明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。（二）言语或语言障碍Kolvin和Fundudis研究证实SM患儿开始说话的时间明显晚于正常儿童，而且SM患儿组50%的患儿言语不成熟，而对照...
