肾病综合征抗凝治疗VIP免费

肾病综合征并发VTE的防治主要内容•NS血栓的高发性和危害性•NS血栓的诊断•NS血栓的治疗预防静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的PE有DVT50%DVT有无症状PENS血栓的发生率荟萃1975～1994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并发肾静脉血栓的发生率研究者NSRVT发生率（%）MNRVT发生率（%）栾晓晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（1995）601220.07228.6研究者NSPE发生率（%）MNPE发生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陈楠（2001）543259.3---NS并发血栓的国内研究最新研究：膜性肾病VTE发生率•100例MN伴NS，CT血管成像•36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%血栓部位例数(%)肾静脉33下腔静脉19生殖静脉5髂静脉2腘静脉2肺动脉栓塞17李世军等，CNDT,2012;21:29平均每例2.2处血栓肺静脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位例数（%）N=17RVT+下腔静脉11（64.7%）RVT4（23.5%）腘静脉1（5.9%）未发现血栓1(5.9%)总数16（94.1%）李世军等，CNDT,2012;21:29不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并发血栓(n=43)FSGS并发血栓(n=11)肾静脉19（44%）0肾动脉01下腔静脉100股静脉22腘静脉22PE94其它12张庆燕等，CNDT,2010;19:413；张炯，CNDT,2010;19:401并发VTE的常见肾脏病•原发性膜性肾病（MN）局性节段肾小球硬化（FSGS）微小病变（MCN）膜增殖性肾炎（MPGN）IgA肾病（IgAN）•继发性–抗磷酯抗体综合征–狼疮性肾炎–糖尿病肾脏–肾脏淀粉样变–溶血尿毒症综合征–坏死性血管炎NS并发血栓症状隐匿•33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状–肾区胀痛14.7%–肉眼血尿5.9%–AKI1例•17例PE，9例有症状：–5例（29.4%）胸闷、呼吸困难–4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，CNDT,2012;21:29透析与肾脏病移植杂志.2007.16(4):354-359重大栓塞(肺循环50%以上)–呼吸衰竭–心力衰竭–死亡大分支或广泛小分支栓塞–呼吸困难、胸痛、咯血小分支无症状栓塞–右心室扩张–肺动脉高压重大栓塞(肺循环50%以上)–呼吸衰竭–心力衰竭–死亡大分支或广泛小分支栓塞–呼吸困难、胸痛、咯血小分支无症状栓塞–右心室扩张–肺动脉高压肺栓塞的临床表现NS血栓的诊断：提高警惕•NS患者均需评估血栓风险和可能性•血栓高风险患者：–超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN–严重NS：Alb<20g/L,伴血液浓缩(HB>16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症–NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿–血浆ATIII低下（<20ug/dl）–磷脂抗体阳性或有血栓史•应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查NS伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（>0.5mg/L）NS血栓的确诊：影像学检查血管彩色多谱勒检查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）NS并发血栓的抗凝治疗原则•抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓•疑诊VTE，即应给予抗凝•首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）•推荐24h内开始口服华法林•监测凝血指标，确保抗凝有效•足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解•去除诱因及原发病的治疗内科住院患者VTE预防的中国专家建议AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)低分子肝素的治疗机制LMWHLMWH+NS修补电荷屏障抗栓抗凝治疗抗炎抗增殖作用利尿...