未足月胎膜早破临床处理进展VIP免费

未足月胎膜早破临床处理进展山东省妇产医院山东大学附属省立医院王谢桐未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofthemembranes，PPROM)是指妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂。孕妇中的单胎妊娠PPROM发生率约为2%-4%，双胎妊娠PPROM7%-20%，多数孕妇在破膜后1周内分娩，PPROM导致的早产占早产分娩1/3。PPROM的再发风险16%-32%，而前次足月无并发症的分娩发生PPROM是4%。PPROM者胎盘早剥的发生率是4%-12%。28周前的PPROM胎盘早剥风险更大。未足月胎膜早破的处理应采取个体化评估原则，通过估计母体、胎儿、和新生儿并发症，采取保守治疗或者立即分娩。因此在保守治疗过程中要求准确诊断PPROM、密切监测胎儿宫内状况、早期发现绒毛膜羊膜炎、促胎儿成熟、预防感染和抑制宫缩。PPROM的并发症：新生儿RDS在10-40%的pPROM中发生，与40-70%的新生儿死亡有关；多种微生物的羊膜腔感染在5-30%的pPROM中发生，占新生儿死亡的3-20%；文献证据不支持pPROM会加速胎肺成熟。其他新生儿并发症包括胎肺发育不全，骨骼畸形，脐带脱垂，严重羊水过少增加脐带受压和胎儿窘迫的风险。一周内分娩50-75%；脐带受压32-76%；绒毛膜羊膜炎13-60%；胎盘早剥4-12%；死胎1-2%；产后感染2–13%。PROM孕周越小潜伏期越长。在没有产科干预的情况下，50%足月胎膜早破在12小时内自然临产，70%在24小时内，85%在48小时内，95%在72小时内；而远离足月的pPROM，50%在24-48小时、70-90%在7天内临产。羊水越少潜伏期越短，羊水越少说明胎膜的破口越大或者胎儿受累而排尿减少。双胎PPROM的潜伏期比单胎短。非临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长。1监测1.1PPROM的诊断：未足月孕妇常突然出现大量阴道流液，窥阴器检查见羊水自宫颈口流出或后穹窿有较多积液，诊断不难做出。但破膜后1小时准确率降低。若仅有少量液体自阴道间断流出，可能是高位破膜，应与浆液性分泌物增多的阴道炎相鉴别。可进行以下检测。1.1.1阴道酸碱度测定正常阴道液pH值为4.5~5.5，羊水pH值为7.0~7.5，尿液约为6.5，以硝嗪纸或石蕊试纸测试，是最常用的方法。当阴道液偏碱性时，多考虑为羊水。宫颈炎、阴道炎、血液、精液、碱性尿液、滑石粉等可影响其准确性。敏感度90-97%，特异度16-70%。1.1.2阴道液涂片取阴道液涂于玻片上，干燥(或烘干)后显微镜下观察，出现羊齿状结晶为羊水，假阳性结果可能来源于指印、精液或者子宫颈粘液对于样本玻片的污染。假阴性结果可能是由于干燥的拭子，血液渗漏污染导致。如果没有临产其敏感度51%，特异度70%。阴道液涂片用苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒，用0.5％硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞，可确定为羊水，但在远离足月的胎膜早破中，因胎儿上皮上不成熟，脂肪细胞的出现率较低，应仔细查找；阴道液涂于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。1.1.3羊水染色实验(amnio-dyetest)如果妊娠远离足月，诊断pPROM的常规方法不能确定，可行穿刺向羊膜腔内滴入染料，推荐用靛红(IndigoCarmine)，不用美兰，因其与胎儿高铁血红蛋白症有关。注射后20-30分钟，若阴道内棉条着色，即可确诊pPROM，被许多研究者认为是金标准。但属于侵入性方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。1.1.4B超检查前羊膜囊消失，羊水量持续性减少或羊水池<3cm，但须连续观察。一般上述方法可做出诊断，若仍不能确诊可以考虑下述生化方法。1.1.5生化检测取宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液，检测甲胎蛋白(α-FP)、胎儿纤维结合蛋白(fFN)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)、绒毛膜促性腺激素(hCG)、泌乳素(PRL)，尿素和肌酐、乳酸、胎盘α微球蛋白(PAMG-1)这些蛋白类物质在胎膜破裂后升高。非侵入性诊断ROM方法TestNameofTestCut-offSensitivitySpecificityPPVNPVNitrazinePositive/negative90–97%16–70%63–75%80–93%Ferningand/orpoolingPositive/negative51–98%70–88%84–93%87–97%AFPROMCheck®>30μg/L90–94%95–100%94–100%91–94%Fetalfibronectin>50ng/mL97–98%70–97%74–93%98–100%IGFBP-1PROM-TEST®,AMNICheck®>3μg/L74–97%74–97%73–92%56–87%Prolactin>30–50μIU/mL70–95%76–78%72–8...