血流动力学基础解读VIP免费

血流动力学基础解读——重症血流动力学治疗山东省千佛山医院重症医学科徐拥庆血流动力学无处不在血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。由监测走向治疗重症血流动力学治疗不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读，更重要的是在目标导向的原则下，连续地记录这些指标在每项治疗措施前后的变化，动态地指导和调整治疗的方向、手段和强度。血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程从最初的抢救复苏---疾病的僵持调整---恢复期的每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整。血流动力学理论是血流动力学治疗的基础血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。Starling定律容量负荷试验是通过输液，使心肌收缩的初长度增加并尽量达到最适。当心输出量对扩容无反应，提示已达心功能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初长度获益。血流动力学ABC理论在加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小传统容量负荷试验：30min内给患者输注晶体液500～1000ml或胶体液300～500ml，观察CO有无变化。近年来有研究提出，在1min内使用不多于100mI液体进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性。用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险。容量过负荷的风险容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾间质水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受阻，肾脏灌注减少。另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高，腹腔内高压导致肾静脉压力增加，肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高，导致AKI加重。Boyd发现，液体正平衡超过4d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12mmHg超过12h，感染性休克患者的病死率明显升高。近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示，感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导治疗(EGDT)研究，相比2个研究发现，ProCESS研究复苏所用的液体量较EGDT研究少，中心静脉压较EGDT研究低。因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。Weenrolled1341patients,ofwhom439wererandomlyassignedtoprotocol-basedEGDT,446toprotocol-basedstandardtherapy,and456tousualcare.TheNewEnglandJournalofMedicine2014ResuscitationDuringthefirst6hours,thevolumeofintravenousfluidsadministereddifferedsignificantlyamongthegroups(2.8litersintheprotocol-basedEGDTgroup,3.3litersintheprotocol-basedstandard-therapygroup,and2.3litersintheusualcaregroup(P<0.001)thefirst6hoursresuscitation2.8liters3.3liters2.3litersfirst6hours为什么会有容量过负荷？---监测手段有限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超声）加图CVP作为最常用的治疗目标，如何评价？中心静脉压（CVP）里程碑之一血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。1959，HughesandMagovern首次描述了测量CVP的方法，并用来指导液体治疗。至今CVP成为血容量指标，用来指导液体治疗。SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012Resuscitationofpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusion.Duringthefirst6hrsofresuscitation,thegoalsofinitialresuscitationshouldincludeallofthefollowing(grade1C):a)CVP8–12mmHgb)MAP≥65mmHgc)Urineoutput≥0.5mL·kg·hrd)Superiorvenacavaoxygenationsaturation(Scvo2)ormixedvenousoxygensaturation(Svo2)70%or65%,respectively.CVP低≠血容量不足...