（二）幼儿园基本情况统计表（1）幼儿园名称现在等级幼儿园地址邮政编码幼儿园电话主页网址电子信箱办园性质教育部门办集体办民办其它部门办办园形式全日制半日制寄宿制其它园舍产权性质国有自有租赁其它主办单位（人）名称园长姓名建园时间电话电话定级时间办园规模（2）总数大班中班小班混龄班学前班托班婴儿班班级数幼儿人数幼儿年纪（岁）园舍、场地及设备（3）园舍面积(M2)总占地面积总建筑面积户外场地面积(生均)绿化面积(生均)班级活动室面积(生均)班级午睡室面积(生均)园舍状况原则、独立园舍建筑构造与材料框架构造改用、独立园舍砖混构造与住宅楼合用园舍砖木构造家庭式幼儿园土木构造其它其它建筑年份层高设备玩教具配备等级（根据国家教委1992年《幼儿园玩教具配备目录》）户外大、中型活动器械（件）户外小型体育运动器械（人均/件）幼儿图书（册/人均）钢琴(架)风琴(架)电子琴(架)一类二类三类电视(台)电脑(台)冰箱(台)消毒柜(台)多媒体投影设备(台)洗衣机(台)活动、行政、生活用房状况表（4）编号名称间数使用面积（㎡）重要功效配备状况编号名称间数使用面积(㎡)重要功效配备状况1活动室及辅助用室11晨检室活动室12医疗保健室午睡室（或寝室）13隔离室幼儿卫生间14消毒室2多功效活动室15主副食加工间3音乐活动室16配餐间4科学活动室17主副食库5体育活动室18教工厕所6幼儿阅览室19值班室7图书资料室20家长接待室8办公室9会议室10教具制作兼陈列室注：如有其它用房未在上列，幼儿园可在空各处择要填写。图书情况表（5）图书总册数报纸（种）刊物（种）教育参考书工具书（册）幼儿图书（生均/册）班均刊物（种）书刊柜架（个）专职管理员（人）备注音像资料情况表（6）录音带录象带VCD/DVD/CD其它生均音像资料班均音像资料续表（2）软件资料情况表（7）管理类（科）教育教学类（种）卫生保健科（种）后勤总务类（种）其它购置自制购置自制购置自制购置自制购置自制领导班子情况表（8）姓名职务性别年纪教龄政治面貌文化程度每七天带班或兼课天数(平均)每学期观摩及指导教学活动次数主管工作专业技术职务曾获最高荣誉称号教职工情况表（9）专任教师人数年纪职称学历教师资格证保育人员数年纪学历上岗证保健、医务人员人数年纪职称学历30岁下列30|44岁45岁以上中学高级幼儿园高级一级二级三级未评大学本科及以上大专幼师其它有无30岁下列31|44岁45岁以上高中初中有无30岁下列31|44岁45岁以上近三年经费收支状况表（10）年份总收入(万元)总支出(万元)年生均教育经费(元)年生均公用经费(元)专任教师人均年收入(元)总计财政事业经费拨款主办方拨款保教费收入园办产业收入基建拨款社会赞助其它总计人员经费日常公用经费专项基建费设备购置费其它注：1.年生均教育经费=总支出—基建费在园幼儿数2.公用经费是指确保幼儿园正常运转、在教学活动和后勤服务等方面日常开支的费用。公用经费开支范畴涉及：教学业务与管理、教师培训、小型教玩具添置、文体活动、水电、交通差旅、邮电、日常专用材料等购置，以及房屋、建筑物及仪器设备的日常维修维护等。按固定资产管理的办公设备、专用设备、图书资料等的购置费用不在公用经费支出范畴内，所需经费在年度支出预算中另行安排。3.年生均公用经费=公用经费在园幼儿数近三年幼儿园教科研成果发表、出版、获奖状况（11）作者姓名成果名称刊物（县级以上）、出版社名称及评奖机构时间注：（1）如本表不够填写，可另页附后。（2）申报一级幼儿园只填写市级以上教科研成果发表、出版及获奖状况。幼儿卫生健康情况表（15）年班别幼儿人数常见病、多发病率传染病发病率防止接种率幼儿生长发育达标率贫血、近视、砂眼、龋齿、寄生虫感染备注人数%人数%人数%人数%人数发病率%人数矫治率%托儿班小班中班大班混合班累计托儿班小班中班大班混合班累计托儿班小班中班大班混合班累计注：完全健康指体检无发现疾病。（三）幼儿园自评报告园长（签名）年月日注：如不够篇幅可另纸附在此页上面。
