四川省可感染人类病原微生物二级生物安全实验室备案登记申请表申请单位：简阳市人民医院（资阳市第二人民医院）填表日期：2月22日四川省卫生厅制一、单位概况：名称：简阳市人民医院（资阳市第二人民医院）地址：简阳市医院路180号邮编：641400电话：传真：法定代表人：陈云电话：生物安全负责人：赖永才职务：检查科主任电话：联系人：蒋叙川职务：检查科副主任电话：二级生物安全实验室共15间（套）二、承诺书：本单位申请病原微生物实验室备案登记，郑重做出以下承诺：1、提交全部申报材料精确、真实、有效。如有不实之处，我单位愿负对应法律责任，并承当由此造成的一切后果。2、在实验室活动与生物安全管理工作中，自觉恪守《中华人民共和国传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关法律、法规、规章和技术原则、规范的规定。3、贯彻法定代表人责任制，健全生物安全管理体系，严格执行病原微生物实验室安全制度。4、根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的病原微生物名录》规定和备案的内容从事病原微生物实验活动，绝不私自变化实验活动范畴。5、知晓并认真推行义务，自觉接受卫生行政部门的监督管理。法定代表人（负责人）签字：实验室设立单位（盖章）年月日三、实验室概况：实验室名称微生物实验室实验室地址简阳市医院路180号负责人赖永才联系电话实验建设状况：新增□改建□扩建□已建工作类型病原学分离鉴定、血清学重要病原生物源危险重要是由多个检查标本中的微生物，特别是病原微生物引发的，涉及：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等，含有潜在性，可能引发实验室感染。拟（所）涉及的病原微生物种类人类免疫缺点病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠疫耶尔森菌、肝炎病毒、肠道病毒71型、炭疽芽孢杆菌、结核分枝杆菌、流感病（高致病性病原微生物须注明实验活动类别）毒、SARS冠状病毒、淋病奈瑟氏菌、伤寒杆菌、禽流感病毒、汉坦病毒、真菌等。根据<实验室生物安全通用规定>，本检查科不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的菌、毒种的保藏。生物安全设施、设备洗手装置：有□无非手动式：是□否洗眼装置：有□无防虫、防蝇设施（纱窗等）：有□无逃离标记：有□无生物危害标志：有□无生物安全柜：有台□无高压灭菌器（装置）：有□无个人防护用品□无有品种:医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣填表阐明：实验室名称：以病原或功效命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等；重要病原：指实验室拟开展的病原种类，能够是种类或类似种类；□：在选择的框内打√；生物危害标志：指带生物危害标记和管理信息的标签。三、实验室概况：实验室名称生化实验室实验室地址简阳市医院路180号负责人赖永才联系电话实验建设状况：新增□改建□扩建□已建工作类型血清学重要病原生物源危险重要是由多个检查标本中的微生物，特别是病原微生物引发的，涉及：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等，含有潜在性，可能引发实验室感染。拟（所）涉及的病原微生物种类（高致病性病原微生物须注明实验活动类别）人类免疫缺点病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠疫耶尔森菌、肝炎病毒、肠道病毒71型、炭疽芽孢杆菌、结核分枝杆菌、流感病毒、SARS冠状病毒、淋病奈瑟氏菌、伤寒杆菌、禽流感病毒、汉坦病毒、真菌、等。根据<实验室生物安全通用规定>，本检查科不涉及《人间传染的病原微生物名录》中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的菌、毒种的保藏。生物安全设施、设备洗手装置：有□无非手动式：是□否洗眼装置：有□无防虫、防蝇设施（纱窗等）：有□无逃离标记：有□无生物危害标志：有□无生物安全柜：有台□无高压灭菌器（装置）：有□无个人防护用品□无有品种:医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣填表阐明：实验室名称：以病原或功效命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等；重要病原：指实验室拟开展的病原种类，能够是种类或类似种类；□：在选择的框内打...
