2025年系统性硬化症诊疗指南VIP专享VIP免费

系统性硬化症诊疗指南概述系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）是一种罕见的本身免疫病，特性性的体现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。SSc重要能够分为局限性皮肤型SSc（lcSSc）和弥漫性皮肤型SSc（dcSSc），另外尚有无皮肤硬化的硬皮病（sinescleroderma）和重叠综合征（overlapsyndrome）。由于该病发病率低，临床体现复杂多样，有内脏器官受累者预后偏差，因此对该病的诊治充满挑战。病因和流行病学SSc的病因复杂，现在认为环境因素、遗传易感性以及表观遗传学因素都有参加。与其它本身免疫病类似，SSc也与HLA的多态性有关，现在认为HLA-DBQ1-0501与抗着丝点抗体（ACA）有关，而HLA-DRB1-1104和DPB1-1301均与抗拓扑异构酶抗体有关。除HLA之外，某些易感基因例如STAT4、BANK1等也与疾病发生有关。易感个体在外界刺激例如感染、化学物质、内分泌因素的作用下，诱发了免疫反映，从而造成血管病变并最后造成成纤维细胞的活化和纤维化的发生。SSc现在在世界范畴内的患病率为1/10000，女性多见。我国尚缺少明确的流行病学数据。临床体现系统性硬化症常以雷诺现象起病。疾病早期可能会合并胃食管反流。随着病程的进展，患者逐步出现皮肤肿胀及硬化，并可伴皮肤色素变化，涉及色素从容或色素脱失。lcSSc的皮肤硬化范畴为四肢远端和面颈部，若出现四肢近端（肘、膝关节近端）或躯干受累，则定义为dcSSc。除皮肤受累之外，SSc患者常会伴有关节痛及肌痛等症状，并可出现指端溃疡和毛细血管扩张。另外，SSc患者可能会出现多个内脏器官受累。其中呼吸系统较易受累，重要体现为肺间质纤维化和肺动脉高压。SSc患者的消化系统体现多样，涉及胃食管反流、胃窦血管扩张症、腹痛、腹泻、便秘、大便失禁等。少数患者可能会出现肾危象，重要体现为急性肾功效不全，并且常合并高血压。心脏受累可体现为心包积液、心脏传导系统异常，个别患者可出现心肌受累。神经系统方面，外周神经系统受累多见，例如三叉神经病变、周边神经病变等，罕见中枢神经受累。CREST综合征为一种特殊亚型的SSc，临床体现涉及钙质沉积（calcinosis）、雷诺现象（Raynaudphenomenon）、食管功效障碍（esophagealdysfunction）、指（趾）硬化（sclerodactyly）和毛细血管扩张（telangiectasia）。这类患者常伴抗着丝点抗体（ACA）阳性。体格检查用改良的Rodnan皮肤评分来评定患者皮肤硬化的程度（图112-1）。注：皮肤评分定义（以评定部位最重而计算，如：5个手指评分0-5=5分）0分：完全正常的皮肤1分：皮肤增厚、轻度硬化2分：皮肤中度硬化不能提起3分：皮肤重度硬化不能移动图112-1SSc患者皮肤改良的Rodnan评分示意图辅助检查1.实验室检查95％以上的SSc患者有抗核抗体（ANA）阳性，其特异性的抗体重要涉及抗着丝点抗体（ACA）、抗拓扑异构酶Ⅰ（SCL-70）抗体和抗RNA聚合酶Ⅲ抗体。其中ACA多见于lcSSc患者。抗SCL-70抗体多见于dcSSc患者，并易合并肺间质病变。抗RNA聚合酶Ⅲ抗体阳性患者发生肾危象及合并肿瘤的风险相对较高。2.肺功效检查肺功效检查有助于SSc患者合并肺间质病变或肺动脉高压时的病情评定，普通会建议患者定时检测肺功效，涉及肺的容量、通气功效和弥散功效。早期肺间质病变患者肺功效检查重要表现为弥散功效下降，进展期后可出现限制性通气功效障碍。肺动脉高压患者行肺功效检查也可体现为限制性通气功效障碍及弥散功效减退。3.影像学检查胸部高分辨CT（HRCT）有助于诊疗SSc患者的肺间质病变。系统性硬化症肺间质病变的重要病理类型为非特异性间质性肺炎（NSIP），HRCT重要体现为双肺近胸膜部位的网格影、磨玻璃影和牵拉性支气管扩张，晚期患者可体现为“蜂窝肺”。上消化道造影可有助于诊疗食道运动障碍或食道扩张等。超声心动图有助于判断心脏病变，例如心包积液、心肌受累和肺动脉高压等。对于临床高度怀疑肺动脉高压的患者，建议行右心导管检查以明确诊疗。对于怀疑心肌受累的患者，可考虑行心肌核磁共振检查。4.甲褶微循环SSc患者可有特性性的甲褶微循环异常，重要体现为存在毛细血管管腔的扩大，或者毛细血管密度的减低，伴或不伴有微出血。在ACR/EULARSSc的分类原则中，已将甲褶微循环异常列...