附录A水利安全生产原则化自评报告（格式）《自评报告》涉及：封面、承诺书、目录、单位概况、安全生产管理状况、基本条件的符合状况、自主评定工作开展状况、安全生产原则化自评打分表、发现的重要问题、整治计划和方法、整治完毕状况、自主评定成果等。《自评报告》封面格式如表1所示。其中，“自评等级”是指水利水电施工公司/水利工程管理单位/水利工程项目法人安全生产原则化一级、二级或三级。表1安全生产原则化自评报告封面水利安全生产原则化自评报告自评等级：（自评单位名称）年月日《自评报告》目录即自评报告的编写纲要。表2安全生产原则化自评报告目录目录一、单位概况…………………………………………………页码二、安全生产管理状况………………………………………页码三、基本条件的符合状况……………………………………页码四、自主评定工作开展状况…………………………………页码五、安全生产原则化自评打分表（作为附件）……………页码六、发现的重要问题、整治计划和方法、整治状况………页码七、自主评定成果……………………………………………页码一、单位概况（一）基本状况写明单位的地理位置、类别性质、附属关系、资质等级、人力资源配备、生产规模及能力、重要业绩和奖项等。（二）安全管理组织机构及人员涉及安全生产管理机构设立和安全生产管理人员配备状况、安全生产原则化建设领导小组设立状况介绍等。（三）工程状况1、水利工程项目法人写明申报的水利工程建设项目基本状况。2、水利水电施工公司写明本单位承建的在建水利水电工程项目状况：在建项目数量、项目名称、项目地理位置（地址）、项目规模及投资额、项目工期、开工时间、施工内容、工程进展、项目负责人及联系方式、业主及联系方式等。3、水利工程管理单位写明全部所属单位和所辖工程及重要设施设备状况。4、在建水利项目清单（仅限于施工公司、项目法人）：以列表方式写明单位在建项目数量及具体状况。表3在建水利项目清单序号项目名称项目地址项目规模及投资额项目工期开工时间施工内容工程进展项目负责人及联系方式业主及联系方式12…二、安全生产管理状况（一）安全生产原则化建设过程叙述本单位分阶段开展安全生产原则化建设的全过程，应涉及成立原则化建设组织机构、初始状态评审、制订建设实施方案、教育培训、管理文献制修订、实施运行及整治、单位自评等过程，同时阐明原则化创立方式：自主创立聘任专家、委托咨询机构。安全生产原则化体系创立并运行一年以上，运行良好后再进行自主评定，以检查建设成效。（二）安全生产原则化建设成效重要内容涉及：安全生产目的、组织机构与职责、安全生产投入、法律法规与安全管理制度、教育培训、施工设备管理（生产设施设备）、施工作业安全（作业安全）、隐患排查和治理、重大危险源监控、职业健康、应急救援、事故管理、绩效评定和持续改善等。三、基本条件的符合状况对照《水利安全生产原则化评审管理暂行方法》第十一条规定的申请条件，分别简要阐明本单位申请条件符合性，并在支撑性材料里按规定提供证明材料。表4单位基本条件符合性自查表序号自查项目符合状况阐明结论（√/ⅹ）1申请单位正当身份证明，涉及营业执照，或法人证书，或项目核准批复，或机构设立文献等复印件2安全生产许可证（实施行政许可的）复印件3水库大坝（水闸）注册登记证复印件4大坝（水闸、泵站、堤防）安全鉴定（评价）报告复印件5水利工程项目法人所管辖的建设项目、水利水电施工公司在评审期（申请等级评审之日前一年）内，未发生较大及以上生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达成安全生产规定。6水利工程管理单位在评审期内未发生造成人员死亡、重伤3人以上或直接经济损失超出100万元以上的生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理达成安全生产规定。四、自主评定工作开展状况重要写明自评组织机构（自评小组中应涉及公司领导、管理层、技术人员、安全员等）、自评计划或方案（计划或方案应明确查评时间、查评根据、查评范畴、查评办法、开展形...
