病历质量评价原则（）项目类别具体项目缺点内容扣分原则病案首页（10分）未在患者出院后72小时内完毕病案首页填写3“入院途径”栏未填写或填写错误1患者转科，“转科科别”未填写或填写错误1出、入院时间错误1实际住院天数填写错误1门（急）诊诊疗漏填或填写错误1重要诊疗填写错误3重要诊疗中“入院病情”未填写或填写错误1其它诊疗漏填或填写错误1/项其它诊疗中“入院病情”未填写或填写错误1/项出院状况未填或填写错误1/项有损伤和中毒的外部因素，未填写或填写错误1/项病理诊疗未填写或填写错误（涉及再次入院）1因病理报告未公布而未填写病理诊疗（该条目不纳入缺点率统计）0修改病理诊疗时需同时修改首页疾病诊疗和出院统计中的出院诊疗（该条目不纳入缺点率统计）0病理号未填写或填写错误（涉及再次入院）1“药品过敏”栏未填写或填写错误2/项“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误1血型栏未填写或填写错误1/项与否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误1/项有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误1缺科主任签名1缺主任（副主任）医师签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1缺质控医师签名1缺责任护士签名1缺质控护士签名1重要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范3/项其它介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范1/项离院方式未填写或填写错误2/项颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1首页与出院统计或死亡统计住院天数不一致1入院统计（15分）普通项目入院统计未在患者入院后24小时内完毕，或非执业医师书写入院统计10/乙级入院统计中入院时间填写错误或无入院时间1应书写再（多）次入院统计，但书写入院统计3多次入院统计次数错误1入院统计患者普通项目缺项、写错、不规范1/项入院统计无病史确认者签字（患者或代理人）3主诉主诉超出20个字，且不能导出第一诊疗1主诉描写有缺点（无症状及持续时间，或以诊疗名称替代症状等）1现病史现病史与主诉不符合2起病时间描述不精确或未写有无诱因1/项症状、体征的部位、时间、性质、程度及随着症状描述不清晰1缺有鉴别诊疗意义的重要阴性症状与体征1疾病发展状况或入院前诊治通过未描述1患者提供的信息未加引号(“”)1/项缺普通状况描述（饮食、睡眠、二便等）1/项经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不精确2既往史缺重要脏器疾病史，特别与鉴别诊疗有关的1缺传染病史、手术史、输血史或描述不精确1/项药品过敏史未填写或填写错误2既往史中有输血史，未统计输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反映1既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值1既往史中病史描述有误1现病史与既往史内容不符1个人史个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等状况统计不全1婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史家族史中未统计父母、兄弟姐妹状况或家族中有死亡者，死因未描述1如系遗传病，病史询问少于3代家庭组员1体格检查体格检查缺项或描述不对的1/项体格检查中T、P、R、或BP有误1/项与本次住院疾病有关的体格检查项目不充足；肿瘤未查有关区域淋巴结2/项专科检查不全方面；应有的鉴别诊疗体征未统计或统计不全2/项辅助检查有与本病有关的辅助检查成果未统计或统计有缺点1填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称)1/项诊疗重要诊疗有原则性错误或不规范3次要诊疗有重要遗漏(涉及并发症)1缺入院统计书写者的签名（须为本院执业医师）2病程统计初次病程※初次病程统计未在8小时内完毕（以病房安排床位时间计10/乙级（50分）统计算）首程统计时间早于入院时间1初次病程统计中缺“病例特点”、“诊疗根据”、“鉴别诊疗”、“诊疗计划”之一3/项病例特点复制入院统计，未归纳提炼、重点不突出3以无关的阴性症状、体征做诊疗根据3鉴别诊疗内容与病情有关性差，缺少针对性，或考虑不全方面，缺少分析3诊疗计划中未提及患者入临床途径1诊疗计划用套话、无针对性、不具体3缺少上级医师签字2上级医师初次查房统计上级医师初次查房统计未在入院48小时内完毕10/乙级上级医师初次查房时间早于初次病程时间1查房时间错误1标...
