2025年神经系统疾病营养支持VIP专享VIP免费

神经系统疾病与营养支持本部分由肠外肠内营养学分会和神经疾病学分会联合制订背景神经疾病的营养障碍问题很普遍，意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的患者均可影响营养代谢功效。可能有营养风险(NutritionRisk)，也可能引发营养不良，从而加重原发疾病，增加并发症，影响结局(outcome)。因此，针对神经疾病患者的治疗应涉及改善营养代谢状态，合理实施营养支持。证据脑卒中FOOD（FeedOrOrdinaryDiet）临床研究为急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养提供了有力的证据。这是多中心、随机对照研究[1，2]。整个研究分阶段进行。FOOD实验第一阶段研究成果公布。纳入急性脑卒中患者3012人，追踪2955人（98%）。入院时收集患者营养状况和其它临床结局预测指标，6个月后对其生存和神经功效状态（改良Rankin评分，MRS）进行评定。成果脑卒中后营养正常者占74%（2194人），其中445人（20%）死亡；营养不良患者占9%（275人），其中102人（37%）死亡，死亡率的比值比（oddsratio，OR）为2.32，95%可信区间（confidenceinterval，CI）为1.78~3.02；调节年纪、既往卒中后功效状态、以及本次卒中严重程度后，即使数据稍有变化，但OR仍为1.82，95%CI为1.34~2.47。提示脑卒中患者合并营养不良是造成不良结局的独立危险因素。另外，营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其它部位的感染，以及胃肠道出血。基于上述结论，又进行了第二阶段，即评价不同营养支持方略的随机对照研究。FOOD临床研究第二阶段研究成果公布。该研究自1996年开始，至结束，历时7年。纳入15个中心、83家医院的859名患者。该研究涉及两个部分：①脑卒中伴吞咽障碍患者早期（7天内）肠内喂养与延迟（7天后）肠内喂养（予以必要的肠外碳水化合物）随机对照研究，研究纳入15个中心、83家医院的859名患者，6个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%，95%CI为-0.8~12.5，P=0.09；死亡和不良结局（改良Rankin评分为3-5分)的绝对死亡危险减少1.2%，95%CI为-4.2~6.6，P=0.7。②脑卒中伴吞咽障碍患者经皮内窥镜胃造口（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG）途径喂养与鼻胃管（Naso-Gastrictube，NGT）途径喂养的随机对照研究，研究纳入11个中心、47家医院的321名患者，6个月后发现PEG途径喂养的117例患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养的115例患者增加了1.0%，95%CI为-10.0~11.9，P=0.9；死亡或不良结局（改良Rankin评分为3-5分)的绝对死亡危险增加7.8%，95%CI为0.0~15.5，P=0.05。第二阶段研究成果提示：脑卒中伴吞咽障碍患者进行早期肠内营养可能减少病死率，但因不良预后患者比例增加而消费金额增加；早期PEG喂养方略未得到支持，因其可能增加结局不良危险。因此，该研究所提供的证据是脑卒中伴吞咽障碍患者尽早（7天内）予以肠内喂养，如果肠内喂养需要持续2~3周则最佳选择鼻胃管途径，除非含有很强的PEG指征。以前的资料有不同的意见，可与FOOD临床研究成果比较。1999年发表的脑卒中伴吞咽困难患者（急性或亚急性，3个月之内）肠内营养支持Cochrane系统评价[3]，比较了PEG与NGT两种喂养途径。其中1个RCT研究纳入49位患者，成果提示PEG途径喂养（发病14天内）可减少病死率，OR为0.28，95%CI为0.09~0.8[4]。另1个RCT研究纳入30位患者，成果提示PEG途径喂养可改善营养状况，如体重（WeightedMenDifference,WMD+4.1kg,95%CI为-4.3~+12.5）、中臂围（WMD+2.2cm，95%CI为-0.5~+4.9）和血清白蛋白（WMD+7.0g/l，95%CI为+4.9~+9.1）[5]。该系统评价纳入的研究之间存在异质性，且研究样本量均较小，因此，FOOD研究的证据强度显然较高。外伤性脑损伤一份Cochrane系统分析为外伤性脑损伤什么时间开始营养支持和通过什么途径予以营养支持提供了证据[6]。两个问题均以结局，如死亡、残疾（disability）和并发症作为临床终点鉴定。首先是外伤性脑损伤早期（7天内）营养支持还是延迟（7天后）营养支持的分析，成果7个随机对照研究的284名患者早期营养支持的死亡相对危险（relativerisk，RR）为0.67，95%CI为0.41~1.07；其中3个随机对照研究早期营养支持的死亡和残疾RR为0.75...