2025年阑尾炎病程及手术记录VIP免费

首次病程记录04—1008：40患者：*＊＊，男/女，＊*岁，因转移性右下腹痛＊＊＊天入院。该患于＊＊天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心，疼痛逐步转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重,伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗.入院症见：右下腹部疼痛,固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧,伴发热,恶心，纳差,睡眠尚可，二便尚可.既往健康,否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药品过敏史。体格检查T：37℃P：66次/分R:20次/分Bp：120/80mmHg发育正常，营养中档，表情痛苦,自动体位,查体合作，神志苏醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力.全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大.头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷.耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整洁，扁桃体未见肿大,咽无充血.颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大.胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张,无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛.肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常.神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：血常规：白细胞16。83×109/L，中性粒细胞88.11%。初步诊疗：急性阑尾炎鉴别诊疗：1、消化道穿孔:病人多既往有胃病史，发病忽然,可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛激烈，腹部压痛范畴不局限,腹肌紧张明显。该病人无上述症状,可排除此病。2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛,墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性变化,伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。3、溃疡性结肠炎:病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不激烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓和，结肠镜检对诊疗有协助.4、与右侧输尿管结石鉴别:右输尿管结石呈忽然发生的右下腹阵发性激烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛(+)。可伴有血尿，尿频，尿急.也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石根据。尿常规可伴有炎症，血常规普通无明显变化.与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1.立刻完善术前检查及术前准备。2.择日行阑尾切除术。3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、住院医师：董文远统计时间：04—1008：40患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温39。2℃,麦氏点压痛明显。检查胸透正常心电图正常，出、凝血时间轻度变化,无临床意义。遵上级医师查房后批示，向患者及家眷交待病情，家眷表达同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术.住院医师:术前小结患者姓名：性别:年纪:住院号：室：号：简要病情（病史、体征、重要辅助检查）因转移性右下腹疼痛3天而入院.入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差,睡眠尚可。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+）,反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规:白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。术前诊疗及根据术前诊疗：急性阑尾炎诊疗根据：1、转移性右下腹疼痛1天.2、查：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+）,轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。3、血常规：白细胞16。83×109/L，中性粒细胞88。11%。术前讨论成果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现状况及对策）本患者现右下腹疼痛，结合血常规检查可明确诊疗为肠痈，有明确的手术指征。术前检查无手术禁忌症,术中、术后可能出现出血,副损伤等状况已向家眷交代清晰，详见手术知情同意书。术中认真解剖,操作轻柔，减少副损伤及并发症。手术计划拟行手术日期年月日手术构组员：术者:董文远助手:拟行手术名称与术式:阑尾切除术拟施行麻醉办法:硬膜外麻醉手术记录...