首次病程记录04—1008:40患者:***,男/女,**岁,因转移性右下腹痛***天入院。该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心,疼痛逐步转移至右下腹部,自觉疼痛较前加重,伴有发热,为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“急腹症”收入我病区住院治疗.入院症见:右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚可.既往健康,否认家族遗传病病史,肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药品过敏史。体格检查T:37℃P:66次/分R:20次/分Bp:120/80mmHg发育正常,营养中档,表情痛苦,自动体位,查体合作,神志苏醒,呼吸平稳,语言流利,语声无力.全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大.头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷.耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整洁,扁桃体未见肿大,咽无充血.颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大.胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛.肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常.神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑。辅助检查:血常规:白细胞16。83×109/L,中性粒细胞88.11%。初步诊疗:急性阑尾炎鉴别诊疗:1、消化道穿孔:病人多既往有胃病史,发病忽然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛激烈,腹部压痛范畴不局限,腹肌紧张明显。该病人无上述症状,可排除此病。2、胆囊炎:与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征(+)。胆囊彩超见胆囊炎性变化,伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状,可排除此病。3、溃疡性结肠炎:病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不激烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓和,结肠镜检对诊疗有协助.4、与右侧输尿管结石鉴别:右输尿管结石呈忽然发生的右下腹阵发性激烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛(+)。可伴有血尿,尿频,尿急.也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石根据。尿常规可伴有炎症,血常规普通无明显变化.与阑尾炎可鉴别诊疗计划:1.立刻完善术前检查及术前准备。2.择日行阑尾切除术。3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、住院医师:董文远统计时间:04—1008:40患者右下腹疼痛,伴恶心,查:体温39。2℃,麦氏点压痛明显。检查胸透正常心电图正常,出、凝血时间轻度变化,无临床意义。遵上级医师查房后批示,向患者及家眷交待病情,家眷表达同意手术治疗,签知情同意书一份,术前同意书一份,各项手术准备已毕,待手术.住院医师:术前小结患者姓名:性别:年纪:住院号:室:号:简要病情(病史、体征、重要辅助检查)因转移性右下腹疼痛3天而入院.入院时症见:右下腹部疼痛,固定不移,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进。血常规:白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。术前诊疗及根据术前诊疗:急性阑尾炎诊疗根据:1、转移性右下腹疼痛1天.2、查:右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,肠鸣音亢进。3、血常规:白细胞16。83×109/L,中性粒细胞88。11%。术前讨论成果(手术指征、术前准备、术中、术后可能出现状况及对策)本患者现右下腹疼痛,结合血常规检查可明确诊疗为肠痈,有明确的手术指征。术前检查无手术禁忌症,术中、术后可能出现出血,副损伤等状况已向家眷交代清晰,详见手术知情同意书。术中认真解剖,操作轻柔,减少副损伤及并发症。手术计划拟行手术日期年月日手术构组员:术者:董文远助手:拟行手术名称与术式:阑尾切除术拟施行麻醉办法:硬膜外麻醉手术记录...