血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。可分为血友病A（hemophiliaA，HA）和血友病B（hemophiliaB，HB）两种。前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺少，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺少，均由对应的凝血因子基因突变引发。病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（普通是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺点，或者是X染色体非随机失活所致）。在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺点，约在90％的患者中存在。HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。血友病的发病率没有种族或地区差别。在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25000。全部血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B占15％～20％。女性血友病患者极其罕见。由于经济等各方面的因素，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差别。我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查成果显示，我国血友病的患病率为2.73/100000人口。临床体现HA和HB的临床体现相似。重要体现为关节、肌肉和深部组织出血，也可体现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。若重复出血，不及时治疗可造成关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。表36-1血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平（IU/dl）出血症状轻型＞5～40大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选实验涉及进行血小板计数排除血小板异常造成的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。2.纠正实验血友病患者若无克制物存在，其延长的APTT（即刻或37℃孵育2小时）能够被等量的正常人混合血浆所纠正。3.确诊实验可用一期法、二期法及发色底物法等办法对FⅧ和FⅨ活性进行检测。4.克制物检测采用APTT纠正实验进行筛查；确诊克制物后能够进一步测定克制物滴度（能使正常血浆FⅧ:C减少50％时，则定义为FⅧ克制物的含量为1个Bethesda单位，此时患者血浆稀释度的稀释倍数即为克制物滴度，以BU/毫升血浆）。5.基因诊疗根据基因诊疗所用技术，大致可分为酶谱分析法、Southern印迹法、聚合酶链反映（PCR）法和DNA测序等办法。事实上，临床上多将这几个技术联合应用。现在对于HA的诊疗通过联合上述多个办法，将基因诊疗率由常规办法的85％提高至近100％；而FⅨ由于基因较小，通过直接测序以及拷贝数变异检测，普通能够发现致病的基因缺点。另外，基因检测尚用于鉴别患者家系中含有生育可能的女性与否是致病基因的携带者。诊疗临床上如存在婴幼儿期易出现瘀伤、“自发性”出血（无明显/已知因素的出血，特别是关节、肌肉和软组织）、手术或外伤后过量出血等病史，应考虑到血友病的可能。对疑诊患者需追问家族史，约有2/3的患者有出血家族史，同时行有关筛查，涉及血小板计数正常，PT、TT正常，Fbg正常，APTT不同程度延长；如若高度怀疑，需进行确诊实验，HA患者FⅧ活性减低或缺少，血管性血友病因子抗原（VWF:Ag）正常；HB患者FⅨ活性减低或缺少。作为X染色体连锁的隐性遗传病，通过基因检测拟定致病基因，不仅能够判断患者产生克制物的风险，指导治疗；还能够鉴别患者家系中的携带者，为产前诊疗提供根据。产前诊疗以羊膜穿刺术和绒毛膜取样等技术为重要手段，对羊水、羊水细胞及绒毛膜进行遗传学分析，以判断胎儿的染色体或基因等与否正常。不同怀孕阶段采用不同的取样办法，普通孕早期取绒毛（孕7～9周），孕中期经羊膜腔穿刺取羊水（孕16～20周）、经胎儿镜取胎儿标本（孕18～20周）、直接经腹壁取脐静脉血（孕18周）等。鉴别诊疗本病重要需要与下列疾病鉴别：1.血管性血友病（VWD）常见临床症状为皮肤和黏膜出血，如鼻出血、成年...
