住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进评审标准评价要点4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。CBA4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。√2.实施评估的医务人员具备法定资质。√3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。√【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。√：2.职能部门对上述工作履行监管职责。×原因：需职能部门执行并监管【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。×原因：需完善改进方案制定4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。CBA4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。√2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。√3.对医务人员进行相关培训与教育。√【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。×原因：需职能部门执行并监管【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。×原因：需职能部门执行并监管2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。×原因：需进一步完善改进方案4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。√2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。√3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。√【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。×原因：没有进行【A】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。×原因：需进一步完善改进方案4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。√2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。√3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。√4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。√【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。√【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。√2.医院信息系统支持抗菌药物管理。√4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。×原因：我科未开展2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。×原因：我科未开展3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。×原因：我科未开展【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。×原因：我科未开展【A】符合“B”，并1.持续改进措施有效。×原因：我科未开展2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。×原因：我科未开展4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。√用指南或规范。2.有评价用药情况的记录。√3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。√【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。√【A】符合“B”，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。√2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。√4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。√2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3诊疗小组...
