消化道出血护理常规护理问题/关键点1呕血2黑便3大出血处理4休克5深静脉置管6药物使用7肠镜的护理8胃镜的护理9肠系膜血管造影护理初始评估1入院方式（步行、轮椅或平车）：以判断失血程度2生命体征，询问呕血、黑便的次数、量、性状3评估面色、有无休克征象（急性大量出血一般表现为头昏、心慌、乏力，突然直立性发生晕厥，口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低等。休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快、尿量减少）4评估伴随的其他相关症状如：腹痛部位、腹痛包5最近劳累程度、近日饮食、抽烟喝酒、服药史6既往疾病史、既往手术史、家族史7区别呕血与咯血8鉴别上消化道或下消化道出血9结合症状和体征判断可能出血的部位；是否为全身疾病引起10实验室检查：OB、CBC等持续评估1基础生命体征观察体温：大量出血后，多数患者在24小时内出现低热一般不超过38・5°C,持续3-5天出血时脉搏先加快，血压在下降；注意测量坐卧位血压和脉搏（如果患者卧位改坐位，血压下降〉15-20mmHg,心率上升〉10次\分提示血容量明显不足，是紧急输血的指征）2饮食出血期禁食，关注补液量是否恰当，以防血容量不足。恢复期根据医嘱给予适当饮食如流质3心理护理安慰鼓励患者，出血患者急需心理支持，保持情绪稳定4症状及体征观察再出血的观察：呕血的颜色（鲜红或有血块、咖啡色）、量、大便次数、颜色（血便、黑便、柏油样、粘液血便）和性状（成形、糊状、稀便、水样）出血严重程度的估计：成人每日消化道出血5-10ml粪便隐血试验阳性；50-100ml可出现黑便；胃内积血量在250-300ml可引起呕血；一次出血量V400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400-500ml时，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭的表现，如口干、意识变化、休克等肠鸣音及伴随的腹部体征，尿量（有无急性肾衰及血容量补充是否足够等）5实验室和特殊检查结果：CBC-HGB'血尿素氮\红细胞计数\网织红细胞、UA、STOOL、肝肾功能、电解质水平6血色素情况：血色素9-11g\dl为轻度贫血，7-9g\dl为中度贫血，5-7g\dl为重度贫血。V8g\dl有输血指征7评估可能引起出血的部位，遵医嘱予辅助检查：胃镜、肠镜、Bus、CT、消化道造影、DSA等8用药的观察干预措施1体位及活动急性出血期予侧卧位或头偏向一侧以防窒息，休克患者平卧位床栏拉起。出血停止后以卧床休息为主，适当活动，避免头晕跌倒。床边悬挂防跌牌。2饮食禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的。饮食从流质-无渣（低纤维）半流质-低纤维普食，逐渐恢复饮食。3心理护理保持良好的心态，正确对待疾病4观察出血有无停止无呕血黑便（出血后的3天大便一般都还是黑色的）、无肠鸣音亢进、血BUN逐渐下降、血色素和红细胞计数无持续下降、网织红细胞无持续上升、血容量补充足够的情况下尿量不少。排便必须先看后冲，正确记录出血量、尿量。5评估引起出血的原因及部位，如溃疡出血、肠系膜血管畸形出血、术后吻合口出血、门脉高压出血等等6遵医嘱行特殊检查内镜止血：见胃镜与镜下止血护理常规。肠镜术前术后的护理，见肠镜护理常规。小肠仿真CT前做好胃肠道清洁工作。行小肠CT前做好术前术后护理，见肠系膜血管造影（DSA）护理常规。大出血的急救6．5．1患者有呕血、便血等出血病史，出现面色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉搏细速，肠鸣音亢进，应首先考虑有出血情况，严密观察血压。6．5．2患者出现呕血，立即去枕平卧，头偏向一侧，绝对卧床，禁食，及时备吸引器。6．5．3立即通知值班医生或主管医师。6．5．4迅速建立静脉通路（大号针头），同时抽血型、血交叉、配血，如已有输液患者，则加快输液速度、如已有备血立即提血。6．5．5测血压、脉搏、体温，每隔15-30分钟监测一次并做好记录。6．5．6给予吸氧，保持呼吸道通畅，同时注意保暖。6．5．7密切观察病情变化，注意呕吐物、大便的颜色、性质、量,做好记录。6．5．8食道静脉曲张破裂出血,备好三腔二囊管,配合医生插三腔管进行止血。6．5．9按医嘱给予止血药及扩容药。6．5．10正确记录24小时出入量,必要时留置导尿,做好重病护理记...
