附件：江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则（三级综合医院）医务科部分江 苏 省 卫 生 厅二○○六年七月二、医疗质量（总分 180 分，其中附加分 25 分）标 准评 审 细 则院领导责任科室项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1 、 医 疗质 量 管 理组织6 分1-1 院长是医疗质量管理第一责任人。建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全6 分1-1-1 成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动。2 分查阅文件、记录及有关资料无 管 理 组 织 不 得分，质量管理组织缺一个扣 0.5 分，人员结构不合理扣0.5 分；管理组织不按时活动扣 0.5分葛医务科1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2 分访谈、查职能部门有关记录和资料监督、检查不到位扣 1 分，发现问题无 整 改 措 施 扣 2分，追究制度不落实扣 1 分葛医务科 1 分门诊部 1 分标 准评 审 细 则院领导责任科室项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1-1-3 科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2 分抽查 3-5 个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况有一个科室缺质量管 理 小 组 扣 0.5分，不按时活动扣0.5 分，科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1 分周医务科2 、 质 量管理手段54 分（ 其 中 附加 分15分）2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进建立医疗不良事件报告制度，监督机制完善；晚间及节假日查房、值班符合要求46 分（其中附加分 15 分）2-1-1 制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。3 分查阅资料，现场考核。没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣 1.5 分周医务科2-1-2 医院实行全面质量管理；建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。7 分查阅资料，现场考核，要求提供改进系统的案例至少 2例。未实行全面质量管理或无监督措施扣2 分；无医疗不良事件报告制度扣 2分；发现问题，未对 系 统 加 以 改 进（无改进案例）扣2 分周医务科标 准评 审 细 则院领导责任科室项 目基...
