第二十章治疗慢性心功能不全的药物VIP专享VIP免费

第二十章 治疗慢性心功能不全的药物慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）又称充血性心力衰（congestive heart failure），为多种病因引起的超负荷心脏病，表现为心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血症状。CHF 症状分为：1．动脉系统供血不足。表现为心输出量减少倦怠、乏力。2．静脉系统淤血。主要表现为肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)、肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化）、消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）、肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）。一．CHF 时心肌的功能和结构变化1.功能变化① 收缩功能障碍（心肌收缩性下降）。② 舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）。③ 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压±dp/dtmax 下降；左、右室舒张末压、右房压升高）。2.结构变化① 心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量减少）。② 心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化。③ 心肌肥厚与心室重构（心肌重量增加，致形态和功能改变）。二、CHF 神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1.交感神经系统的激活NE 浓度升高:① 胞内 Ca2+ ,心肌损伤；②血管收缩后负荷增加；③心率加快，耗氧量增加。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活AngⅡ 浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促 NE 释放，促 ET-1 生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌。3.精氨酸加压素增多收缩血管。4.内皮素增多收缩血管，促生长致心室重构。5.肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用。6.心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张血管，等。三、β 受体信号转导变化1.β1 受体下调，密度降低。2.β1 受体与 G 蛋白脱偶联，Gs 减少。3.心脏对 β 受体激动药敏感性降低，cAMP 减少。四、CHF 药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40～60 年代）。心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70～80 年代）。神经内分泌综合调控模式（β 受体阻断药，ACE 抑制药，AT1 拮抗药，醛固酮拮抗药，90 年代）。现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。五、治疗 CHF 药物的分类1.强心苷类：地高辛等。2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米。3.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等。4.血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等。5...