医院慢性病防治方案（附：实施细则）为加强慢性病防治，规范慢性病患者管理，我院经院委会研究决定，特制定以下防治方案：一．成立慢性病防治小组：组长：副组长：组员：二．成员职责：组长职责：督导完善慢性病防治工作体系，以加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平及服务能力。各成员职责：1．收集基础资料，开展慢性病诊断工作。2. 广泛开展健康教育和健康促进。3．深入开展全民健康方式行动。4．建立和完善慢性病监测系统。5．重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。三．成立慢性病防治办公室：主任：成员：职责：1.明确主要策略和行动措施。2．建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。3．建立慢性病信息管理系统，开展慢性病管理效果评估 4．建立长效运行机制。5．组织相关人员培训，做好保障措施。人民医院二零一三年三月四号慢性病防治管理实施细则一：总则1.慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。2.慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。3. 对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理，实现的是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便捷性服务、信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、家庭式服务、遵循不断发展的医学观服务。4. 慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差别性管理。5. 积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持预防为主，中西医结合。6. 根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。7. 根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动双向转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格按照转诊管理制度做好转诊实施过程。8. 根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时严格按照家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制；实施家庭病床式服务管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。9. 根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的基础上，在必要时必须及时启动临终关怀服务项目，做好临终关怀服务管理。10. 根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对...
