1 受理日期：受理编号：化学品物理危险性鉴定申请表□常规鉴定□联合鉴定□系列鉴定申请单位经 办 人通信地址联系电话移动电话传真电子邮箱填表日期年月日国家安全生产监督管理总局制样2 化学品物理危险性鉴定申请表申请单位信息申请单位名称地址邮 政 编 码单 位 属 性□生产□进口□使用□经营（不含进口）□储存□运输□其他：联合鉴定单位信息申请联合鉴定单位共个，详见附件 1。系列鉴定样品信息申请系列鉴定化学品共个，详见附件 2。样品信息（更多送检样品信息详见附件 3）名称中 文 名 称英 文 名 称中 文 别 名组分信息序号组分名称CAS号含量（ %）是否保密1 □是2 □是3 □是4 □是物理性质状态：□固体，形态描述：□液体□气体 □其他颜色：气味：用途其他样品量：□样品是否需回收样品储存条件：□常温储存□避光储存□其他样品生产单位名称：申请鉴定项目□ 由鉴定机构选定固体□爆炸物□易燃固体□自反应物质□自燃固体□自热物质□遇水放出易燃气体的物质□氧化性固体□有机过氧化物□金属腐蚀物液体□爆炸物□易燃液体□自反应物质□自燃液体□自热物质□遇水放出易燃气体的物质□氧化性液体□有机过氧化物□金属腐蚀物气体□易燃气体□氧化性气体□加压气体气溶胶□气溶胶（气雾剂）3 □蒸气压□熔点□（初）沸点□ 固液鉴别□ 自燃温度其他：经办人（签字）：申请单位负责人（签字） ：（申请鉴定单位公章）年月日鉴定机构受理人（签字） ：附件 :1.申请联合鉴定单位信息表 2.申请系列鉴定化学品信息表 3.送检样品信息表4 附件 1 申请联合鉴定单位信息表序号单位名称单位地址经办人联系方式单位盖章联系电话移动电话电子邮箱1 （牵头单位信息）（单位公章）年月日2 （单位公章）年月日3 （单位公章）年月日（单位公章）年月日5 附件 2 申请系列鉴定化学品信息表序号名称物理性质用途中文名称英文名称中文别名状态颜色气味1 2 3 ⋯6 附件 3 送检样品信息表送检样品1 名称中 文 名 称英 文 名 称中 文 别 名组分信息序号组分名称CAS号含量（ %）是否保密1 □是2 □是3 □是4 □是物理性质状态：□固体，形态描述：□液体□气体 □其他颜色：气味：用途其他样品量：□样品是否需回收样品储存条件：□常温储存□避光储存□其他样品生产单位名称：送检样品2 名称中 文 名 称英 文 名 称中 文 别 名组分信息序号组分名称CAS号含量（ %）是否保密1 ...
