电脑桌面
添加小米粒文库到电脑桌面
安装后可以在桌面快捷访问

住院病历书写质控考核评分标准VIP免费

住院病历书写质控考核评分标准_第1页
1/6
住院病历书写质控考核评分标准_第2页
2/6
住院病历书写质控考核评分标准_第3页
3/6
住院病历书写质控考核评分标准医疗机构名称:检查时间:年项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分基本要求1、病历书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文;2、字迹清晰、无错别字、自造字,严禁涂改,书写错字时用双线划在错字上,在上面加以纠正,不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹;3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷,并注明共修改多少处,签全名,注明修改时间,修改的病历要保持清洁易辨认;4、病历应按规定标注页码,保证病历的完整一处不符要求扣1分;有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级;修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分;应标注页码的部分空一项扣0.5分。归档顺序1、病历封面;2、住院病案首页;3、出院记录(或死亡记录);4、住院志;5、病程记录〔包括(1)首次病程记录、(2)日常病程记录、(3)上级医师查房记录、(4)疑难病历讨论记录、(5)交接班记录、(6)转科记录、(7)阶段小结、(8)抢救记录(9)会诊记录(10)术后首次病程记录、(11)死亡病例讨论记录〕;6、术前小结或者术前讨论记录;7、输血同意书;8、手术同意书;9、麻醉同意书;10、麻醉记录单;11、麻醉记录;、12、手术记录;13、手术护理记录;14、病检报告单;15、会诊单;16、特殊检查、治疗知情同意书;17、医学影像报告;18、特检和常规检验报告单;19、临时医嘱单;20、长期医嘱单;21、护理记录单;22、体温单。2、3、4、5、中的[(1)(3)(6)(8)(10)(11)]、6、7、8、9、10、13、13、14、16、19、20、22等应有项缺即为丙级病历;出院病历未按顺序整理一处扣1分病案首页应逐项准确填写、不空项。传染病漏报扣11分;空一项或填错一项扣0.5分。出院记录或死亡记录1、出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号;2、死亡记录内容包括:入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号;3、出院记录要求出院后24小时内完成;死亡记录要求病人死亡后24小时内完成;内容缺一项扣1分;内容缺一项扣1分;未能按时完成书写一例扣5分;4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。缺本院医师签名或冠签扣5分。项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分住院志1、一般项目填写完整。2、主诉:体现症状+部位+时间,与第一诊断相符,症状不用诊断名词(肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外)。3、现病史:必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括:起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因);主要症状(发生的部位、性质、程度及发展演变情况);伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状);诊治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效);一般情况(如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等)。4、既往史:包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史,要求完整无缺。5、个人史:与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。6、婚育史:已婚者应有生育史。7、月经史:女病人应有月经史。8、家庭史:与本病有关的遗传、家庭及主要亲属成员的健康状况、9、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。10、体检:包括TP、R、BP;一般情况;皮肤;粘膜;淋巴结;头部(包括眼、耳、鼻、口);颈部;胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听);周围血管征;腹部视、触、叩、听;直肠肛门;外生殖器;脊柱;四肢;神经系统的检查。要求:要求体格检查系统全面进行记录,各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况:手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况,特殊专科按专科要求检查记录。11、门诊及院外重要检查结果:要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。12、病史小结:要求简明扼要地综合病史要点,主要的症状和阳性体征;门诊一般项目填写不全一处扣0.5分;缺主诉...

1、当您付费下载文档后,您只拥有了使用权限,并不意味着购买了版权,文档只能用于自身使用,不得用于其他商业用途(如 [转卖]进行直接盈利或[编辑后售卖]进行间接盈利)。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。
3、如文档内容存在违规,或者侵犯商业秘密、侵犯著作权等,请点击“违规举报”。

碎片内容

住院病历书写质控考核评分标准

确认删除?
VIP
微信客服
  • 扫码咨询
会员Q群
  • 会员专属群点击这里加入QQ群
客服邮箱
回到顶部