义乌市高血压、糖尿病社区规范化管理项目实施方案为进一步规范我市高血压、糖尿病等慢性非传染病社区规范化管理，根据《浙江省基本公共卫生服务规范 2013 年版》、《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》、《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》及《高血压及相关疾病社区规范化管理项目实施方案》等文件精神，结合我市实际，特制订本方案。一、工作目标（一）总体目标。通过项目实施，建立和完善以基层社区卫生服务机构为平台，以提高慢病防治人员业务水平为核心，以高血压糖尿病发现率、规范管理率和控制率为目标的慢病社区规范化管理模式，提高我市慢性病社区综合防治工作整体水平。（二）具体目标。至 2014 年末，全市 13 家镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）中至少 2 家达到高血压、糖尿病综合管理（第 3 级）标准，至少 6 家达到标准管理级（第 2 级）标准，其余达到基本管理级（第 1 级）标准，有关等级评定业务指标详见附表2。二、实施范围全市 13 家镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）三、工作内容（一）工作机制常态化建立和完善慢病防治工作新机制，形成疾控中心、综合性医院、城乡社区卫生服务机构和各专病防办分工负责、分级管理、密切配合的慢病社区综合防控格局。1. 卫生局负责项目的组织管理、综合协调与落实，建立项目工作领导小组、技术指导或专家组（详见附件 1），落实项目经费，-2-组织开展督导检查和绩效考核。2. 市疾控中心会同慢病综合防办、高血压防办、糖尿病防办等负责全市高血压、糖尿病社区规范化管理技术指导，制定项目实施方案并组织实施；开展项目培训；组织开展健康教育和健康促进；及时收集、整理、分析全市高血压、糖尿病防治工作实施情况，掌握社区高血压、糖尿病危险因素分布状况及趋势，研究防治策略，为制定相关政策提供依据；负责全市社区高血压、糖尿病防治工作的实施并进行质量控制、督导、考核和评估。3. 各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）成立高血压及其相关疾病社区规范化管理领导小组和技术小组，将项目工作列入社区责任医生的绩效考核内容，建立健全各项工作制度、激励机制和评估督导机制；制订项目实施计划或方案，建立健全社区慢性病综合防治队伍建设，承担辖区高血压等综合防治工作统计和质控、评估工作；建立高血压、糖尿病俱乐部或自我管理小组，开展社区（村）全人群健康教育，传授控制高血压等慢性病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌...
