附件 1 医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“ 〇”或在空格/横线上直接文字描述
1．基本情况101 编号（ 按新生儿死亡数排序）□□□102 省市（地）县（市、区）103 死亡新生儿所在医院104 医院级别（1）省级（ 2）市（地）级（3）县（市、区）级（ 4）其他105 填表日期年月日106 填表人姓名所在科室联系电话（加区号）2．新生儿母亲的基本情况201 母亲的年龄周岁202 母亲文化程度（1）小学及以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上203 母亲职业3．新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301 孕、产次数孕次， 产次302 既往早产次数次303 本次分娩孕周周天304 既往分娩出生缺陷儿（ 1）无 （2）有， 名称 _________ 305 本次妊娠期间产前检查次数（ 1）早孕次（ 2）中孕次（ 3）晚孕次306 本次妊娠期间有无并发症 /合并症（ 1）有， 名称（ 2）无308 307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症 /合并症 包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）
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疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308 分娩地点（1）医院名称（2）家中（3）途中309 分娩医院级别（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）（4）乡（镇）（5）其他310 分娩方式（1）阴道自然分娩（2）产钳、吸引器、臀牵引（3）剖宫产（4）其他311 助产人员（1）医生（2）助产士 /护士 /村接生员（3）其他人员312 有无分娩并发症（1）有（2）无401 313 请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症 包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）
