附表医疗广告审查申请表填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区 ***** ，填写** 市开发区 ***** ；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发 [1994]第 27 号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发 [2007]174 号）等文件。2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。3、接诊时间：填写具体接诊时间，如** 点到 ** 点或 24 小时。4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。（二）《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。3、广告成品样件粘贴处 ：必须黏贴 不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件 1、××样件 2，依次类推。4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。（三）医疗广告样件内容1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6 项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明 “鲁医广（）第 ××号”或“鲁中医广（）第 ××号”字样，影视样件注明“鲁医广...
