表 1 批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表 2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、表 2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。5、表 2 服务对象；填写要求同4。6、表 2 法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、表 3 备注；可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。8、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。9、表 3 新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。10、表 3 一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。11、表 3 三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。12、表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。13、表 3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。14、表 4 项目过多者可另加附页，15、表 5 职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。16、表 5 医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分，医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。17、表 5 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还...
