XXXXXXXX医院医疗技术备案申请表申请技术名称申 请 科 室负 责 人申 请 日 期医务部二○一六年三月
2 填写说明一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨
二、“医疗技术名称” ，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《河南省备案类医疗技术目录（2015 年版）》中的名称填写
三、“开展人员基本情况” ，是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员
四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备
五、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；六、提交材料制作要求：1、使用 A4纸双面打印或复印： 按上述顺序排列装订成 《申请表》一册 1 份；附加材料 1 份
2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章
3 注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员
一、备案医疗技术信息医疗技术名称医疗技术类别国家限制类□河南省备案类□是否准入□是□否准入文号准入日期开展工作年限3 年累计开展例数相关科室床位二、开展人员基本情况技术负责人年龄职称学历职务专业开 展人 员信息姓名年龄学历职称开展技术年限年开展例数
4 三、相关仪器设备序号设备名称数量购置年份备注1 2 3 4 5 6 7 8 四、相关技术规范与管理制度序号名称1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 五、自我评估报告（主要包括与相应技术规范相适应的科室设置情况；实施的目的、意义和实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访
