十九、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点4.19.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1. 有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2. 有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3. 科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4. 有上述组织的工作制度与职责。5. 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6. 相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“ C ”，并1. 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2. 对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和容。【A】符合“ B ”，并1. 院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2. 无重大医院感染责任事件。4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1. 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2. 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3. 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4. 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“ C ”，并1. 职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2. 院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“ B ”，并持续改进有成效， 2 年无重大院感染暴发责任事件。4.19.1.3 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理。【C】1. 符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础要求。2. 产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。3. 母婴室每产妇床位的使用面积不应少于6m 2, 每名婴儿应有一床位，占地面积不应少于 2m 2。4. 新生儿病房 （室）应相对独立 ，布局合理 ，分新生儿病室 ，新生儿重症监...
