医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室: 二一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单· ·2 2 医院感染管理小组质量控制要求· ·2 3 医院感染管理小组职责· · 3 4 医院感染监控医师、护士职责· ·3 二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）·5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分 ) ·29 三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录· ·53 2 医院感染知识考试成绩表· ·55 5 多重耐药菌的控制措施· ·68 6 多重耐药菌感染病例登记· ·71 7 科室监控小组会议· ·73 8 医院感染事件记录· ·76 9 职业暴露锐器伤登记表· ·79 10 科室医院感染管理年度工作总结· ·83 医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》 、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组 长：科主任——副组长：护士长——成 员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测， 分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，及时依据药敏试验更换抗菌药物。五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口感染病例、 三例或三例以上同种同源感染病例时，应立即上报医院感染管理科， 积极协助感染管理专职...
