十八项核心制度及十大安全目标页脚内容 1医疗质量安全十八项核心制度督查表督导日期：年月日序号项目要求1十 八 项 核 心 制 度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室 2 位医师 18 项核心制度知晓情况。2首诊负责制度履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。3三 级 医 师 查 房 制度抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。4医患沟通制度查看医务人员余患者沟通情况5疑 难 病 例 讨 论 制度（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（ 3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。6会诊制度院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。7术前讨论制度抽查 2 份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。8死 亡 病 例 讨 论 制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。9急 危 重 患 者 抢 救制度按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。10查对制度执行到位11病 历 书 写 基 本 规科室有病历质控小组与质控制度。抽查 2 份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，十八项核心制度及十大安全目标页脚内容 2范病历书写规范；病历的归档管理符合要求。12交接班制度及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。13手 术 分 级 管 理 制度严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。14分级护理制度抽查 2 份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。15手 术 安 全 核 查 与风险评估制度麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。16临 床 用 血 审 核 制度执行到位17新技术准入制度开展新技术有审批18院 长 行 政 查 房 制度执行到位。19医 疗 安 全 责 任 制度执行到位被督查单位负责人签名 ：督导组签名：
