1 可感染人类的高致 病 性 病 原 微 生物 菌（ 毒 ）种 或 样 本 运 输 申 请 表申请单位：×××疾病预防控制中心联 系 人: ×××电话 : 0571- ×××××× 传真: 0571- ××××××电子邮箱 : ××××××单位地址：杭州市 ×路×号中华人民共和国卫生部制2 填 表 说 明1、按申请表的格式，如实地逐项填写。2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前， 请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》 。5、申请表可从卫生部网站(www.moh.gov.cn) 下载。3 菌（毒）种或样本名称（中英文）分类 / UN 编号规格及数量来源样品状态每包装容量包装数量高 致 病 性 禽 流感病毒High pathogenic avian influenza virusB/UN3373 B/UN3373 1、下呼吸道吸取物 (液态) 2、血清 (液态 ) 4～5ml 1～2ml 2 管2 管不明原因肺炎患者（××）运输目的送国家 CDC 进一步检测、复核主容器带螺旋盖的塑料管辅助容器承受 95kPa 内压的塑料袋填充物脱脂绵外包装纤维纸箱制冷剂名称与数量冰排 ,3 只拆检注意事项运输途中严禁拆检，必须在2 级生物安全柜里拆检。运输起止地点起点杭州终点北京运输次数1 次运输日期2006.5.25 ～5.27接收单位名称中国疾病预防控制中心国家流感中心地址北京市 ×××街×××号4 负责人×××联系电话010-××××××运输方式航空运输工作负责人×××职务或职称×××联系电话××××××高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料承诺书本人确认本次运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料符合以下要求：1、高致病性病原微生物在运输过程中要求采取三层包装系统，由内到外分别为主容器、辅助容器和外包装。2、高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本应正确盛放在主容器内，主容器要求无菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金属或塑料等材料，必须采用可靠的防漏封口，如热封、 带缘的塞子或金属卷边封口。主容器外面要包裹有足够的样本吸收材料， 一旦有泄漏可以将所有样本完全吸收。主容器的表面贴上标签，标明标本类别、编号、名称、样本量等信息。3、辅助容器是在主容器之外的结实、防水和防泄漏的第二层容器，它的作用是包装及保护主容器。 多个主容器装入一个辅助容器时， 必须将它们分别包裹...
