吞咽功能临床评估姓名：年龄：性别：联系电话：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊断：发病日期：影像学诊断：主观资料S患者主诉管道：□ 鼻饲管□ 胃造瘘□ 气管套管∕插管□ 呼吸机□ 吸痰器□ 心电监护进食方式：□ 经口□ 管饲□ 其他使用餐具：□ 筷子□ 勺子□ 其他进食所需时间：□＞60min □ 30min ~60min □ ＜30min 进食时辅助：□ 自理□ 部分辅助□ 完全依赖呛咳：□ 无□ 偶尔□ 频繁呛咳发生时间：□进食前□ 进食中□ 进食后反流：□ 鼻：□ 无□ 偶尔□ 明显□ 口腔：□无□ 偶尔□ 明显痰液：□ 无□ 有最近三个月是否发热：□无□ 有体重是否减轻：□ 否□ 是既往相关病史□ 慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题□ 胃食管反流性疾病□ 哽噎感□ 短暂性缺血发作，脑血管意外□ 其它神经疾病□ 认知障碍□ 手术史□ 化疗 / 放疗□ 误吸 / 吸入性肺炎□ 气管套管存在或其它影响吞咽的情况□ 其它目前影响吞咽功能的药物使用情况：□ 无 / 有客观资料O评估体位□ 端坐位□ 半卧位□ 其他基础状态意识障碍程度：□ 清醒□ 嗜睡□ 浅昏迷□ 深昏迷精神状态：□ 正常□ 稍差□ 很差颈部活动：□正常□异常□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋呼吸功能呼吸类型：□ 胸式□ 胸腹式呼吸次数：次/ 分最长呼气时间：口配合口不配合秒口颜面功能面部观察：口角下垂 L∕R＿眼睑下垂 L＿∕ R＿麻痹 L＿∕ R＿痉挛 L＿∕ R＿□ 面具脸□ 鬼脸□ 抽搐口腔内部观察：□ 完整□ 缺如口配合口不配合□ 清洁□ 痰液黏附□ 食物残留□ 溃疡□ 结痂□ 炎症□ 出血□ 牙齿正常□ 牙齿缺如□ 牙齿松动□ 假牙□ 假牙配戴情况及更换时间：下颌运动：口配合口不配合张口幅度： cm下垂 a b c d e 咀嚼 a b c d e唇运动：口配合口不配合流涎 a b c d e唇拢 a b c d e 唇缩 a b c d e 鼓腮 a b c d e舌运动：口配合口不配合伸舌 a b c d e摆左 a b c d e 摆右 a b c d e舔上唇 a b c d e 舔下唇 a b c d e软腭运动：口配合口不配合提升 a b c d e喉功能最长发音时间：口配合口不配合秒音质：口配合口不配合□ 正常□ 嘶哑□ 震颤□ 明显异常自主咳嗽：口配合口不配合□ 马上□ 推迟□ 强烈□ 减弱□ 缺失自主清嗓：口配合口不配合□ 马上□ 推迟□ 强烈□ ...
